بلوک های اندام تحتانی

بلوک های اندام تحتانی

بلوک های اندام تحتانی شامل بلوک های شبکه کمری، و اعصاب سیاتیک، لترال فمورال کونئاتوس، اوبتراتور، پوپلیتئال، صافنوس و مچ پا هستند. آشنایی با این روش ها در کنترل دردهای حاد (ناشی از صدمات و کنترل درد پس از عمل جراحی) و در اداره بیهوشی در اندام تحتانی به ویژه بیماران سالمند یا مبتلا به بیماری های پیشرفته قلبی ریوی اهمیت ویژه ای دارد.

به علاوه در اداره برخی دردهای مزمن از کارایی موثری برخوردار است. همچنین، انجام این بلوک ها می تواند نقش عمده ای در تشخیص افتراقی نوع درد و میزان تاثیر  آن در اداره دردهای مزمن سرطانی (به ویژه در موارد نیاز به نورولیز برای اداره درد) داشته باشد.

بلوک شبکه کمری

ملاحضات کلی

بلوک شبکه کمری (لومبار)، یک بلوک پیچیده است. این بلوک به ویژه در بیماران سالمند مبتلا  یه شکستگی قسمت بالایی استخوان فمور (ران) استفاده می شود. خطر وقوع عوارض مختلف از جمله مسمومیت سیستمیک به دلیل تزریق حجم بالای دارو در بستر عضلانی وجود دارد. همچنین، مجاورت شبکه کمری با فضای اپی دورال باعث افزایش احتمال انتشار دارو در این فضا و بلوک اپی دورال می شود. این مسئله به خصوص در بیماران پیر و بدحال، اهمیت زیادی دارد.

بلوک شبکه کمری باعث بی حسی و بی دردی در تمام نواحی عصب دهی اعصاب شبکه کمری (شامل قسمت های جلویی و داخلی ران، قسمت هایی از زانو و عصب صافنوس) می گردد. اگر بلوک شبکه کمری همراه با بلوک سیاتیک انجام گردد، تمام اندام تحتانی مربوطه بلوک می شود.

موارد انجام

جراحی های لگن، استخوان فمور، ثابت کردن شکستگی اینترتروکانتریک (بین دو برآمدگی) گردن فمور

موارد ممنوعیت

وجود عفونت های مهره و مننژ، سابقه صدمه (جراحی) در ناحیه کمری، اختلالات انعقادی، صدمات شدید ناحیه لگن (که امکان وضعیت دادن به بیمار وجود نداشته باشد).

محدوده بی حسی

بی حسی شاخه های اعصاب کمری: عصب فمورال، رشته های حرکتی به عضله چهارسر ران و رشته های حسی جلویی-داخلی و داخلی ساق می دهد. عصب اوبتراتور، رشته های حرکتی به عضلات نزدیک کننده (اداکتور) و رشته های حسی به نواحی داخلی ران می دهد. اعصاب لترال فمورال کوتانئوس و ژنیتوفمورال فقط حسی هستند.

وضعیت بیمار

بیمار در وضعیت خوابیده به پهلو و اندکی به شکم به گونه ای قرار می گیرد تا سمت بلوک به طرف بالا باشد. باید پوشش های روی ران برداشته شود تا پرش عضلات چهار سر به خوبی قابل مشاهده باشد.

بلوک عصب سیاتیک

ملاحضات کلی

عصب سیاتیک بزرگترین عصب بدن بوده و به دلیل اندازه بزرگ آن است که امکان دسترسی به این عصب در نقاط مختلفی وجود دارد. روش استاندارد بلوک سیاتیک، روش خلفی بوده که از ناحیه گلوتئال (باسن) در حالی انجام می پذیرد که بیمار در وضعیت نیمه خوابیده به شکم قرار گرفته است. چون مسیر عصب سیاتیک عمقی است، احتیاج به سوزن های با طول 10 سامتی متر و بلندتر می باشد. روش قدامی در مواردی انجام می گیرد که امکان قرارگیری در وضعیت مناسب برای بیمار وجود نداشته باشد.

محدوده بی حسی

عصب دهی شاخه های عصب سیاتیک برای قسمت های خلفی مفصل هیپ، و قسمت هایی از خلف ران بوده و شاخه های حرکتی آن به عضلات هامسترینگ (اکثرا جمع کننده زانو)، سه سر رانی و اداکتور مگنوس (یکی از عضلات نزدیک کننده ران ها به هم) می باشد.

بلوک عصب ساتیک باعث بی حسی در مناطق پوست ران، بخش هایی از مفصل هیپ (لگن) و زانو، تمام نواحی زیر زانو بجز نوار باریک داخلی ساق و بی حرکتی عضلات هامسترینگ، سه سر و تمام عضلات زیر زانو می شود.

موارد انجام

جراحی های زیر زانو شامل ساق، مچ پا و پا

وضعیت بیمار

بیمار در وضعیت خوابیده به پهلو و اندام تحتانی سمتی که بلوک می شود در طرف بالا قرار می گیرد. زانویی بالایی بیمار قدری خم شده و بیمار کمی به طرف جلو چرخانده چرخانده می شود.

بلوک عصب فمورال

ملاحظات کلی

بلوک عصب فمورال، یک روش ساده، موثر و کم عارضه است و کاربردهای بالینی زیادی برای بی دردی و بی حسی دارد. این بلوک برای اداره اعمال جراحی نواحی جلویی ران، زانو و حتی مفصل هیپ موثر است. در مواردی که بیمار قادر به تحمل وضعیت نشسته برای بی حسی اپی دورال نیست (به دلیل شکستگی گردن فمور یا اینترتروکانتریک)، بلوک فمورال با کنترل درد بیمار، روش موثری به حساب می آید.

بلوک فمورال به همراه سیاتیک یا پوپلیته آل، بی حسی تمامی اندام تحتانی مربوطه را فراهم کرده و کلیه اعمال جراحی مربوط به اندام تحتانی رد نواحی پایین تر از لیگامان اینگوینال (در کشاله ران) قابل انجام خواهد بود. بلوک فمورال در کنترل درد ناشی از تورنیکه در اندام تحتانی بسیار موثر است. میزان موفقیت در انجام این بلوک بیش از 95% است.

موارد انجام

اعمال جراحی جلوی ران و زانو

محدوده بی حسی

با بلوک عصب فمورال، تمامی قسمت های جلوی ران، بخشی از قسمت داخلی ران و قسمت عمده استخوان فمور و زانو بلوک می شود. نوار باریک پوستی داخل ساق نیز که توسط عصب صافنوس عصب دهی می شود با بلوک فمورال بی حس می گردد.

وضعیت بیمار

در حالی که بیمار در حالت درازکش قرار گرفته است، اندام تحتانی مورد نظر کمی از بدن دور شده و به طرف خارج چرخانده می شود.

 

بلوک عصب صافن

ملاحضات کلی

بلوک عصب صافن روش تقریبا بدون عارضه و با میزان موفقیت بالا بوده که انجام آن نیز به آسانی امکان پذیر است. عصب صافن به طور کلی یک عصب حسی است و بلوک آن موجب تکمیل بی حسی ناشی از بلوک سیاتیک و پوپلیته آن می گردد.

موارد انجام

در اعمال جراحی ساق، مچ پا، پا به ویژه در کودکان، مانند اصلاح پا چنبری، به منظور به حس کردن قسمت داخل ساق و پا، مکمل بلوک عصب سیاتیک یا پوپلیته آل برای بی حسی نواحی زیر زانو است.

بلوک پوپلیته آل

ملاحضات کلی

بلوک پوپلیته آل در واقع بلوک عصب سیاتیک در ناحیه پوپلیته آل (پشت زانو) بوده، و موارد معمول آن شامل دبریدمان و جراحی های پا و ترمیم تاندول آشیل می باشد. برای انجام این بلوک سه روش ارائه شده است.

موارد انجام

جراحی پا و مچ پا

وضعیت بیمار

بیمار در وضعیت خوابیده به شکم قرار می گیرد و پای بیمار در ناحیه زانو کمی خم می شود. پایی که قرار است بلوک شود باید طوری قرار گیرد که کوچکترین حرکت پا و انگشتان مشخص باشد. به این منظو بهتر است پای بیمار کمی از تخت بیرون زده باشد و یا زیر ساق بیمار بالش کوچکی قرار داده شود.

بلوک عصب اوبتراتور

موارد انجام

بلوک عصب اوبتراتور در درمان درد مفصل ران و بهبود اسپاسم عضله اداکتور (نزدیک کننده دو پا به هم) کاربرد دارد. اسپاسم عضلانی یکی از مشکلات شایع بیماران مبتلا به بیماری های عصبی مرکزی (مانند بیماری های عروق مغزی و فلج مغزی کودکان) است. اسپاسم عضله ادوکتور که توسط عصب اوبتراتور عصب دهی می شود، عامل اصلی درد ناتوان کننده این بیماران است. از راه های درمان آن می توان به تزریق سم بوتولین، نورولیز و جا به جا کردن عضلات اشاره نمود.

با استفاده از بلوک همزمان اوبتراتور و بلوک فمورال و سیاتیک، می توان اعمال جراحی تشخیصی و درمانی روی ران و زانو بیماران انجام داد. معمولا بلوک فمورال همراه با بلوک سیاتیک برای بی حسی مناطق دسیتال تر (دور تر) از یک سوم ابتدایی ران انجام می شوند. در صورت نیاز می توان بلوک اوبترتور را نیز به این بلوک ها اضافه نمود. به این ترتیب درد و ناراحتی حین عمل کمتر می شود و تحمل تورنیکه و کیفیت کنترل درد پس از عمل بهبود خواهد یافت.

بلوک اوبتراتور نیز گاهی در اعمال جراحی اورولوژی جهت مهار رفلکس اوبتراتور در طول جراحی برداشتن تومورهای جدار مثانه از طریق مجرا کاربرد می یابد. تحریک مستقیم عصب اوبتراتور باعث اسپاسم ناگهانی و شدید عضله اداکتور می شود. این حالت نه تنها برای جراح مشکل ایجاد می کند، بلکه احتمال بروز عوارضی مانند سوراخ شدن جدار مثانه، آسیب عروقی، برداشتن ناکامل تومور وجود دارد.

برای جلوگیری از این مشکل می توان بلوک انتخابی عصب اوبتراتور را انجام داد. رفلکس اوبتراتور با انجام بی حسی نخاعی مهار نمی شود، بلکه فقط با بلوک انتخابی اوبتراتور مهار می گردد.

موارد ممنوعیت

عفونت پرینه (کف ناحیه لگن)، درد مناطق پشتی و میانی ران و گاهی فلج عضلات گروه اداکتور، مشکلات انعقادی از موارد ممنوعیت انجام این بلوک هستند.

بلوک مچ پا

ملاحظات کلی

بلوک مچ پا به طور اساسی شامل بلوک چهار شاخه عصب سیاتیک (پرونئال عمقی و سطحی، عصب تیبیال و عصب سورال) و یک شاحه پوستی از عصب فمورال (عصب صافن) می باشد.

این بلوک جزو بلوک های ساده اعصاب محیطی محسوب می شود و عوارض سیستمیک چندانی ندارد و برای تعداد زیادی از اعمال جراحی که روی پا و انگشتان پا انجام می شود موثر است.

موارد انجام

بلوک مچ پا جهت جراحی پا، انگشتان پا و همچنین دبریدمان و آمپوتاسیون پا و انگشتان استفاده می شود.

محدوده بی حسی

بلوک مچ پا منجر به بی حسی پا شده و محدوده پروگزیمال (نزدیک به بدن) بی حسی تا جایی بوده که بلوک انجام گرفته است. اما بلوک مچ پا منجر به بی حسی خود مچ پا نمی شود. در واقع ساختمان های عمقی مچ پا توسط شاخه های اعصاب پروگزیمال تر (نزدیکتر به بدن) اعصاب تیبیال و پرونئال عصب دهی می گردند.

عصب دهی پوستی پا توسط سه شاخه عصبی سطحی (صافن، سورال، پرونئال سطحی) انجام می شود و دو عصب عمقی (تیبیال و پرونئال عمقی)، عصب دهی به ساختمان های عمقی تر و استخوان ها و قسمت های پوستی کف پا و پرده بین شصت پا و انگشت دوم را بر عهده دارند.

وضعیت بیمار

بیمار خوابیده به پشت دراز می کشد و پای بیمار روی یک تکیه گاه کوچک قرار می گیرد.

بلوک مفاصل اندام تحتانی

در حال حاضر تزریق داخل مفصلی یک نقش بسیار مهم را در درمان علامتی و تشخیصی  دردهای مزمن مفاصل ایجاد می کند.

مفصل هیپ (ران و لگن)

آناتومی: مفصل هیپ یک مفصل گوی و کاسه ای است که سر گرد استخوان ران در حفره کاسه مانند استخوان استابولوم (قسمت پایینی و خارجی لگن) جای می گیرد. غضروف مفصلی که سر استخوان ران را می پوشاند در مرکز ضخیم بوده و رد کناره ها نازک تر و تمام سطح مفصل را می پوشاند، بجز ناحیه گودی سر استخوان ران که محل چسبیدن یک لیگامان است.

کپسول مفصلی هیپ: کپسول مفصلی یک کپسول قوی و سفت است که در بالا به کناره استابولوم اتصال دارد. این کپسول مفصلی، گردن استخوان را احاطه می کند و در جلو به خط بین تروکانتریک (خطی بین دو برآمدگی که در دوطرف سر استخوان ران قرار دارند) وصل می شود. کپسول در قسمت جلو وبالا بسیاز ضخیم و قوی است یعنی جایی که بیشتر فشار را تحمل می کند و در قسمت پایین و پشت نازک و ضعیف است.

موارد انجام: باید قبل از تزریق در داخل مفصل، علل دور نفصل از اعم از عفونت یا ترما یا سرطان های اولیه رد کنیم و بعد از آن، اقدام به بلوک تشخیصی با درمانی بکنیمو برای تعیین علت درد، ابتدا اقدام به تزریق بی حس کنند موضعی در داخل مفصل میی کنیم و اگر و اگر درد بیمار کاهش یافتنشان دهنده این است که علت درد بیمار مفصل بیمار بوده است و در این حالت قبل از درآوردن سوزن کورتیکواسترویئد موردنظر را تزریق می کنیم، که باعث کاهش التهاب مفصل و کاهش درد بیمار به مدت هفته ها و گاه ماه ها می شود. گاهی اضافه کردن مخدرهایی مانند مرفین باعث افزایش کارایی بلوک می شود ولی معمولا این ها را برای موارد خیلی شدید نگه می داریم. درصورت عدم کاهش درد بیمار به دنبال تزریق بی حس کننده موضعی باید به دنبال دلایل دیگر ایجاد کننده درد بگردیم.

از دیگر عللی که در همراهی با درد مفصل ران می باشد، اختلاف طول اندام های تحتانی، چاقی، آرتریت روماتوئید و استئوآرتریت است.

زانو

آناتومی: مفصل زانو به عنوان یک مفصل لولایی مطرح می شود ولی در واقع خیلی پیچیده تر از یک مفصل لولایی است و عملکرد و حرکت آن هم بسیار بیشتر از یک مفصل لولایی ساده است. در واقع باید آن را به صورت 3 مفصل که در یک جا جمع شده است در نطر گرفت که دو مفصل کوندیل های فمور (دو برآمدگی در دو طرف سر تحتانی استخوان ران) با منیسک ها و کوندیل های فمور (دو برآمدگی در دو طرف سر فوقانی استخوان درشت نی) و مفصل سومی بین پاتلا و فمور (استخوان ران) است. چون سطوح مفصلی به صورت کامل در هیچکدام از این ها شکل نگرفته حرکت مفصل صرفا سرخوردن ساده یک مفصل نیست. بررسی های دقیق مفصل زانو را به صورت یک مفصل سینویال که از 3 قسمت تشکیل یافته است که این سه سر به هم ارتباط دارند نشان می دهند، که رد داخل این مفصل دو لیگامان صلیبی وجود دارد و در کناره های این مفصل 2 لیگامان متوازی دیده می شود.استخوان های کنار مفصل زانو با لیگامان های متعددی بهم اتصال دارند.

موارد انجام: شامل افیوژن های غیرمنتظره و آرتیت عفونی است. نیاز به تزریق کورتون داخل مفصلی شامل استئوآرتریت  پیشرفتهو حالات التهابی عفونی نظیر نقرس می باشد.

همچنین استئوآرتریت پیشرفته می تواند با تزریق مکمل های آبکی درمان شود.

مفصل مچ پا

آناتومی: مفصل مچ پا یک مفصل لولایی است که از قسمت پایینی انتهای تیبیا (درشت نی) و انتهای قیبولا (نازک نی) در ترکیب با سطح محدب استخوان تالوس (بالاترین استخوان مچ پا) به وجود می آید. استخوان های تشکیل دهنده این مفصل توسط لیگامانن ها در کنار هم به صورت محکم حفظ می شوند.

موارد انجام: در بیماران مسن، مخصوصا دوندگانی که سابقه تروما به مچ پا دارند و دچار ایتئوآرتریت شدید مفصل مچ پا هستند، معمولا نیاز به تزریق کورتیکواستروئید دارند. سایر موارد انجام شامل: استئوآرتریت، آرتریت روماتوئید، رسوب کریستال ها و سینویتت است.

بیمارانی که نیاز به تزریق دارندمعمولا از درد شدید شاکی هستند و به محض معاینه و لمس درد دارند و تورم در مفصل مچ دیده می شود و نیز دامنه حرکت مفصل کاهش یافته است. تزریق داخل مفصل مچ پا می تواند تحت علت راهنمایی فلوروکوپی انجام شود. اگر مشکوک به عفونت مفصل هستیم تزریق کورتیکواستروئید ممنوع است.

پیگیری

در تمام تزریقات انجام شده به بیماران می گوییم حداقل از آوردن فشار به مفصل مورد نظر یا تحمل وزن و یا ورزش و یا فیزیوتراپی اجتناب کنند، و بعد از آن به آرامی شروع به ورزش کنند. بعد از انجام تزریق گذاشتن کمپرس گرم به بهبودی سریع-تر آسیب کمک شایانی می کند.

برچسب ها سایر دردها
مقالات مرتبط
جدیدترین مـقالات آموزشی
ساعات پذیرش بیمار
شنبه تا چهار شنبه: 3 تا 6 عصر
سه شنبه : 9 تا 11 صبح
تلفن: 88460605-021  ,  88449335-021
بالا