درد قفسه سینه

درد قفسه سینه

اعصاب آوران قلب ، ریه ها ، آئورت ، مری و جدار قفسه سینه دارای یک مسیر مشترک در نخاع بوده و درد احشائی آن ها می تواند مشابه همدیگر احساس شود . این موضوع بیانگر آن است که محل ، کیفیت و یا محل ارجاع درد سینه از بین ارگان ها نمی تواند منشاء اصلی درد را به طور کامل مشخص نماید ، بلکه گرفتن شرح حال دقیق به ویژه از عوامل موثر در بروز و کاهش درد ، وجود علائم و نشانه های همراه ، و انجام آزمون های تشخیصی در این زمینه می تواند بسیار کمک کننده باشد . در مواردی که بیمار با یک وضعیت حاد و بحرانی مراجعه می کند ، باید بیشتر به مسائل خطرناک و تهیه کننده حیات مانند انفارکتوس (سکته) قلبی ، آمبولی (لخته خون داخل رگ) ریوی فکر کرد و باید اقدامات اورژانسی را انجام داد . اما بیماری که درد سینه را از قبل داشته و اکنون به درمانگاه مراجعه کرده است ، خیلی نیازی به عجله و انجام اقدامات اورژانسی نبوده ، و باید یک شرح حال و معاینه کامل به عمل آید ، و نوار قلب و عکس سینه نیز گرفته شود . در شرح حال این بیماران باید به نکات زیر توجه نمود:

سرعت شروع درد ، انتشار ، کیفیت و شدت درد چگونه می باشد . درد مداوم یا اتفاقی بوده و مدت هر حمله درد چقدر طول می کشد . مشخصات زمانی درد چگونه می باشد . چه زمانی از روز بهتر و بدتر می شود . ارتباط آن با غذا خوردن و وضعیت فیزیکی بدن چگونه است . رابطه درد با فعالیت ، فشار های روحی روانی، تنفس ، سرفه ، زور زدن ، ادرار و مدفوع کردن ، حرکات بدن و دست ها و نیز راه رفتن چگونه می باشد . دردی که با راه رفتن سریع بدتر می شود، به نفع مسائل قلبی و یا ارتوپدی می باشد . تپش قلب ، تنگی نفس، و سرفه خونی به نفع بیماری ریوی بوده ، و تهوع ، استفراغ و اتساع شکم به نفع بیماری گوارشی است . اگر بیمار دارای اختلال در بلع بوده و یا مبتلا به بلع دردناک باشد باید بیشتر به مشکلات مری توجه نمود .

درد های سینه به چهار گروه تقسیم می شوند :

1. درد های مرکزی قفسه سینه با منشاء احشای داخلی
2. درد های محیطی به دلیل درگیری عضلات و اعصاب
3. درد های راجعه از بیرون قفسه سینه
4. درد های با منشاء روانی

درد های احشائی ( مرکزی )

درد های احشایی قفسه سینه به ترتیب شیوع معمولا ناشی از مری، قلب، تراشه، شریان ریوی، و آئورت می باشند . نکات مهم در شرح حال شامل سرعت شروع ، محل درد ، مدت درد ، عوامل تشدید کننده و کاهش دهنده درد ، ارتباط با وضعیت بدن ، و علائم همراه می باشد .

سرعت شروع: درد هایی که به طور ناگهانی ، سریع و شدید هستند می تواند به دلیل پارگی مری ، و آمبولی ریوی باشد ، ولی سرعت درد در انفارکتوس حاد قلبی ، برگشت محتویات معده به مری ( رفلاکس) آهسته تر می باشد .

محل درد: درد در پشت جناغ با انتشار به فک و دست ها در انفارکتوس قلبی دیده می شود ، و در صورت انتشار درد به پشت ممکن است احتمال وجود اسپاسم مری باشد .

درد ارگان های دیگر هم برای چند دقیقه تا چند ساعت طول می کشد .

عوامل تشدید کننده: دردی که با فعالیت فیزیکی ، فشار های روحی یا عصبانیت همراه است ، باید ناشی از ایسکمی میوکارد در نظر گرفته شود مگر خلاف آن ثابت شود . البته فعالیت یک عامل غیر اختصاصی است، و با استفاده نا مناسب از اعضا بدن می تواند باعث بد تر شدن درد سینه گردد . درد پس از غذا خوردن در مشکلات مری و یا قلبی است ولی درد پس از استفراغ به نفع مسائل مری است .

ارتباط با وضعیت بدن: دردی که با خم شدن به جلو و خوابیدن به پشت بد تر می شود ممکن است به دلیل برگشت محتویات معده به مری باشد . دردی که با تنفس عمیق ، سرفه و یا خنده بدتر و با تنفس معمولی بهتر شود در عفونت ریه ، و یا به علت شکستگی دنده ، غضروف ، جناغ یا مهره و کشیدگی عضله دیده می شود .

عوامل کاهش دهنده درد: دردی که با خوردن آنتی اسید رفع شود به نفع مسائل گوارشی است . نیتروگلیسیرین باعث کاهش قابل اسپاسم مری را تا حدی کاهش می دهد ، ولی تاثیری روی درد انفارکتوس قلبی ندارد .

علائم همراه: به طور مثال سوزش سر دل معمولا مربوط به مشکلات مری و وجود سابقه مصرف الکل می تواند در تشخیص پانکراتیت کمک کننده باشد ، بی حرکتی پس از عمل جراحی و مصرف دارو های پیشگیری از بارداری به نفع آمبولی ریوی است.

دردهای ارتوپدی و عصبی قفسه سینه

خط چرکی به همراه درد در عفونت های برونش (مجاری تنفسی) و خط خونی در آمبولی ریه دیده می شود.

درد موضعی در یک طرف سینه در مواردی همچون کشیدگی عضلات ، سندرم میوفاشیال ، شکستگی دنده و آبسه زیر دیافراگم دیده می شود.

درد موضعی در پشت قفسه سینه ، توسط ناهنجاری های ساختمانی ، استئوآرتریت ، سندرم مفصل فاست، بیماری های مهره ها ، پوکی استخوان مهره ، شکستگی مهره ها و یا دنده ها ، جابجایی دنده ، سندرم میوفاشیال ، شکستگی استخوان کتف ، سل مهره ها ، تومور مهره ها و بیرون زدگی دیسک ایجاد می گردد.

معاینه: وجود حساسیت در معاینه می تواند به نفع وجود ضایعه در جدار قفسه سینه باشد . وجود یک توده نشانه شکستگی ، تومور دنده و یا التهاب مفاصل دنده ها و جناغ است.

وجود نقاط حساس ماشه ای نشانه سندرم میوفاشیال است.

درد ناشی از بیماری های خارج قفسه سینه ( ارجاعی )

اگر عامل درد در مهره های گردنی مانند بیرون زدگی دیسک ، درد یکطرفه ، تیز و شدید در ناحیه پکتورال (سینه ای) به همراه درد در گردن و اندام فوقانی به علت فشار روی ریشه های اعصاب گردنی پایینی است.

ضایعاتی که در مهره هفتم گردنی C7 وجود دارد معمولا به سمت چپ انتشار پیدا می کند ، ولی درد با حرکت ارتباطی ندارد ، اگر دست و بازور گردن حرکت نکند و درد با خم کردن گردن به جلو فشار سر ، سرفه و زور زدن بدتر شده ، و با کشیدن سر به بالا کاهش پیدا می کند.

درد در جلو و بالای سینه با سندرم ورودی قفسه سینه دیده می شود ولی دردی که در شانه و بازو شدید تر است و با حرکت ربط ندارد ولی با دور کردن بازو بدتری شود با انسداد عروق همراه است.

بیماری های شکم: احتباس گاز در شکم موجب درد شکم و انتشار به سینه می گردد.

اتساع معده باعث درد اپی گاستر (معده) و جلو و چپ قفسه سینه تا جناغ می شود . اتساع شکم در ناحیه کبدی موجب درد در ربع راست فوقانی و جلوی سمت راست سینه می شود و اتساع در ناحیه طحالی باعث درد در ربع چپ فوقانی و جلو و سمت چپ سینه می گردد.

درد های صفراوی در اپی گاستر و ربع راست فوقانی شکم ، و انتشار به پشت و حتی ناحیه کاردیای معده به ناحیه جلو و وسط سینه کشیده می شود.

اتساع و یا التهاب طحال با درد سینه و یا شانه ها همراه بوده ، که با تنفس بدتری شده ، ولی ارتباطی با حرکت ندارد .

درد سینه با منشا روانی

اضطراب و افسردگی و دیگر بیماری های روانی با درد های قفسه سینه دیده شده است که محل ، کیفیت ، مدت آن غیر معمول می باشد . در اغلب در سمت چپ و یا روی خود قلب است . درد بیمار را از خواب بیدار می کند ولی در بیداری هم وجود دارد . اضطراب حاد با تنگی نفس ، تنفس شدید و عمیق ، تپش قلب ، سرگیجه ، ضعف و افزایش قوام عضلات همراه می باشد . اضطراب مزمن می تواند حالتی بنام نوروز قلبی ایجاد کند ، که به قلب سرباز معروف است . این بیماران از تپش قلب شکایت داشته ، قلب خود را احساس می کنند که با حملات درد نیز همراه بوده و اغلب با حرکت ارتباط دارد . زمانی تشخیص درد های روانی داده می شود که علل قلبی و ریوی کنار گذاشته شده و آزمون های روان پزشکی نیز مثبت باشد.

بیماری های شایع در ایجاد درد قفسه سینه

میلوپاتی سینه ای

برخلاف تصور عمومی ، اشکالات نخاع در ناحیه سینه یکی از علل شایع درد سینه است. این گروه از ضایعات می تواند در داخل نخاع خارج ولی درون مننژ ، داخل فضای اپیدورال (فضای زیر خارجی ترین لایه مننژ) و یا ترکیبی از آن ها باشد.

آسیب به ریشه های خلفی نخاع باعث درد پوست و بافت زیر جلدی به صورت تیز و سوزاننده بوده و گاهی حملات ثه صورت سیخ زدن خود را نشان می دهد . درد در شب ها با حرکاتی مانند خم شدن ، چرخیدن ، سرفه و زور زدن بیشتر می شود .

سندرم دنده لیز و لغزیده

سندرم دنده لیز و لغزیده احتمالا به دنبال آسیب و صدمات به وجود می آید . درد سینه و شکم در لبه دنده ها متعاقب تحریک عصب بین دنده ای بوده ، و دامنه حرکت نوک جناغی غضروف دنده ای زیادتر می شود . به ویزه دنده های هشتم تا دهم در افراد میانسال زیاد تر است .

دنده های 8 تا 10 ضعیفترین قسمت دنده در برابر صدمات بوده که می تواند باعث جداسازی غضروف های دنده ها گردد . آزمون تشخیصی آن به نام مانور هوکینگ است که با کشیدن لبه پایینی دنده ها ، صدای کلیک و افزایش درد ایجاد می شود . تزریق داروی بی حس کننده موضعی به منطقه مربوطه در کاهش درد موثر است . به ویژه اگر چند بار تزریق و همراه استروئید باشد و اگر به این روش جواب ندهد ، برداشت جراحی آن انجام می شود .

سندرم تیتز

سندرم تیتز یک تورم غیر اختصاصی ، خوش خیم ، محدود و غیر چرکی و دردناک غضروف های دنده ای به ویژه دنده های دوم و سوم است . این وضعیت در افراد جوان تقریبا نادر است . اغلب مسائل رومانتیک دارند و نیز سرفه های شدید ، کار شدید ، تغذیه ناکافی ، دارند . در 80 % موارد یک طرفه بوده ، و شدت آن کم و زیاد می گردد . تورم می تواند تا چند سال باقی بماند . مشخصه آن هم درد جلوی قفسه سینه بوده که گاهی به شانه و گردن هم انتشار دارد .

گاهی احساس سنگینی و گاهی به صورت مبهم احساس درد می کنند . سرفه و نفس عمیق درد را افزایش می دهد . تورم و حساسیت در غضروف وجود دارد و پوست روی آن تغییر خاصی ندارد . باید مسائلی مثل آرتریت روماتویید ، آرتریت چرکی و تومور ها باید مشخص شوند . توموگرافی وسیله تشخیص می باشد . درمان با دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی ، گرم و سرد کردن موضعی ، و تزریق موضعی دارو های بی حس کننده و استروئید به داخل هر مفصل می باشد .

سندرم جناغی ( استرنالیس ): یک علت ناشایع در قفسه سینه بوده که باعث درد جلو در خط وسط می شود که به دست ها نیز کشیده می شود . درد با فعالیت زیاد نمی شود و ربطی به حرکت شانه ها ندارد . شدت درد در حد خفیف تا متوسط و به صورت متناوب می باشد.

سندرم دنده ای جناغی

مفصل دنده ای جناغی می تواند دچار آرتریت به علت استئوآرتریت ، آرتریت روماتوئید و نیز در حین بروز صدمات دچار آسیب بشوند . براثر کار بیش از حد و یا اشتباهی نیز صدمه می بیند . به علت بروز درد بیمار تمایل دارد تا شانه های خود را ثابت نگه دارد . درد این بیماران با نفس عمیق ، عقب کشیدن شانه ها و بالا بردن دست ها افزایش پیدا می کند . شاید در معاینه ، درد در محل غضروف مفاصل وجود داشته باشد و نیز احساس کلیک با حرکت مفصل به وجود می آید.

برای درمان غیر از دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی ، و گرم یا سرد کردن موضعی ، از تزریق داخل مفصلی داروی بی حسی همراه با استروئید نیز استفاده می شود .

درد بعد از توراکوتومی

درصدی از بیماران پس از جراحی قفسه سینه دچار درد سینه می شوند که بیش از زمان معمول طول می کشد . علل بروز این حالت آسیب مستقیم به اعصاب بین دنده ای ، شکستگی دنده ها ، نوروپاتی ناشی از فشار وسایل جراحی در طی عمل و کشیده شدن اعصاب بین دنده ای از محل دنده به مهره می باشد . بیماران از درد محل برش جراحی شکایت دارند که گاهی باعث ایجاد شانه یخ زده می شود .

جهت درمان از دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی ، دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای استفاده می شود. به نظر می رسد که دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای پایه و اساس درمان آن ها بوده ولی باید مواظب عوارض آن ها مثل خشکی دهان ، پیوست ، خواب آلودگی و احتباس ادرار بود . در افرادی که به سایر درمان های فوق جواب نداده اند می توان از انجام بلوک عصب بین دنده ای در محل خط اگزیلاری پشتی استفاده نمود.