مقدمه:
سندروم درد مایوفیشیال (Mayofascial pain) به درد هایی گفته می شود که به دلیل به قرار داشتن نقاط ماشه ای (Trigger point) (فعال کننده درد) در بافت نرم به وجود می آیند. با لمس یا تحریک این نقاط بیمار در همان نقطه و اطراف آن احساس درد می کند.عضله سه سر (Triceps) پشت بازو قرار دارد و مسئول باز کردن مفصل آرنج است.
آناتومی عضله سه سر:
انجام فعالیت هایی که به نگه داشتن آرنج در جلوی سینه نیاز دارند مانند رانندگی و بافتن لباس های کانوایی به مدت طولانی و انجام فعالیت های سنگینی که به باز کردن آرنج احتیاج دارند مانند تمرینات بدنسازی می توانند باعث ابتلا بیمار به سندروم سه سر (سندروم درد میوفیشیال عضله سه سر) شوند. با وارد شدن ضربه مستقیم به عضله سه سر طی حوادثی مانند تصادفات رانندگی و زمین خوردن حین فوتبال نیز احتمال به وجود آمدن این سندروم وجود دارد.
محل نقطه ماشه ای در سندورم سه سر (ضربدر) و محل احساس شدن درد ارجاعی (نقاط قرمز):
مشخصه اصلی سندروم های درد میوفیشیال حس کردن نقاط ماشه ای در معاینه فیزیکی است. با اینکه این نقاط روی عضله قرار دارند (در پشت بازو) اما معمولا درد احساس شده توسط بیمار، درد ارجاعی به نواحی دیگر مانند قسمت پایینی و پشتی بازو و ساعد است. بسته به محل قرارگیری نقطه ماشه ای محل احساس شدن درد هم فرق می کند. به عنوان مثال در صورت وجود نقطه ماشه ای در قسمت بالایی عضله، درد در پشت شانه، بازو و ساعد احساس می شود در حالی که اگر نقطه ماشه ای در قسمت پایینی عضله قرار داشته باشد، درد معمولا در کنار بازو و پشت آرنج احساس می شود.
این درد ارجاعی می تواند باعث طولانی شدن فرآیند تشخیص، تشخیص نادرست و یا درمان نامناسب شود. با تحریک نقاط نه تنها بیمار احساس درد منطقه ای می کند بلکه درد ارجاعی به دیگر نقاط بدن نیز دارد. علاوه بر درد منطقه ای و ارجاعی معمولا به دلیل شدت درد بیمار به طور ناخودآگاه و رفلکسی عضو مصدوم را از محرک فیزیکی که باعث فعال شدن نطه ماشه ای شده است دور می کند.
با اینکه تمام تظاهرات بالینی این سندروم شناخته شده است، اما هنوز دلیل اصلی ایجاد شدن بیماری نامشخص است. تئوری های مختلفی وجود دارد که وجه مشترک تمام آن ها ایجاد شدن نقاط ماشه ای به دلیل آسیب دیدگی های میکروسکوپی عضله است. این آسیب دیدگی ها می توانند طی یک حادثه اتفاق بی افتند یا طی زمان و با فعالیت هایی که به طور مکرر به عضله فشار وارد می کنند.
علاوه بر آسیب های میکروسکوپی عوامل دیگری نیز می توانند فرد را مستعد ابتلا به این سندروم قرار دهند. به عنوان مثال فردی که در تعطیلات آخر هفته فعالیت ورزشی سنگین انجام می دهد، مستعد ابتلا به انواع سندروم های درد میوفیشیال است. نحوه نشستن غلط پشت کامپیوتر، در هنگام رانندگی یا تماشای تلویزیون نیز از می توانند باعث ابتلا فرد به این سندروم شوند. آسیب دیدگی های قبلی بیمار که باعث عملکرد غیر طبیعی عضله می شوند نیز می توانند یکی از دلایل بیمار شدن فرد باشند. تمام این موارد اگر با وضعیت تغذیه نامناسب، اختلالات جسمی و روانی مانند استرس و افسردگی مزمن همراه شوند، احتمال ابتلا فرد به این سندروم ها را افزایش می دهند.
سفتی بیش از حد عضله و ضعف بیمار معمولا با دیگر علائم بیماری همراه می شوند که باعث ناتوانی بیشتر بیمار و پیچیده شدن درمان می شوند. سندروم های درد میوفیشیال می توانند به تنهایی اتفاق بیافتند یا با دیگر بیماری ها مانند رادیکولوپاتی (وارد شدن فشار روی اعصاب خارج شده از نخاع توسط مهره های ستون فقرات) و سندروم های درد مخصوص منطقه درگیر شده همراه شوند. در بسیاری از موارد فرد مبتلا به سندورم درد میوفیشیال از بیماری های روانی مانند افسردگی نیز رنج می برد. درمان این اختلالات روانی باید به عنوان بخش مهمی از برنامه درمانی این سندروم ها مد نظر قرار گیرد.
تشخیص:
نقطه ماشه ای محلی است که عضله سه سر در آنجا آسیب های فیزیکی میکروسکوپی دیده است. با لمس یا کشیدن این نقطه بیمار نه تنها در این نقطه بلکه در پشت بازو، شانه و در مواردی ساعد نیز به شدت احساس درد خواهد کرد. درد این نقطه درد محلی و درد ساعد درد ارجاعی است. علاوه بر درد محلی و ارجاعی، بیمار ناگهان دست خود را به حال رفلکسی برای فرار از محرک درد تکان می دهد. به این حرکت ناخودآگاه نشانه پرش (Jump sign) می گویند. این نشانه یکی دیگر از علائم سندروم درد میوفیشیال است. نقطه ماشه ای معمولا در پشت بازو قرار داد.
روش های مختلف درمان:
1-لیزر درمانی:
در این روش با استفاده از پرتو لیزر کم توان فرآیند های ضدالتهابی و ترمیمی بافت عضله فعال می شوند و به التیام هرچه سریع تر عضله کمک می کنند. به طور میانگین هر جلسه لیزر درمانی 40 دقیقه طول می کشد و برای درمان کامل درد به یک تا چند جلسه لیزر درمانی جوابگو است.
2-تزریق کورتیکواستروئید:
کورتیکواستروئیدها اثرات ضد التهابی دارند و به محل ملتهب شده در عضله تزریق می شوند. کاهش التهاب عضله، باعث فرصت پیدا کردن بدن برای ترمیم بافت آسیب دیده می شود. کورتیکواستروئید ها معمولاً با یک داروی بی‌حس کننده ترکیب می‌شود که درد تزریق را کمتر می کند. شروع اثرگذاری تزریق استروئید حدود 24 تا 48 ساعت طول کشیده و دوام آن حدود 3 تا 6 ماه خواهد بود. در صورت فروکش نکردن درد بیمار بعد از 24 تا 48 ساعت، احتمال وجود بیماری دیگری نیز در ناحیه ساعد مطرح می شود ماننداختلال اعصابی که به این ناحیه ختم می شوند. در صورت وجود چند بیماری با هم دیگر نیاز به اقدام چند جانبه برای درمان همزمان این بیماری ها است.
تزریقات عموما به دو صورت انجام می شوند: هدایت شده و هدایت نشده. در روش هدایت نشده که به عنوان روش لندمارک (landmark) هم شناخته می شود پزشک بدون استفاده از دستگاه تصویربرداری و با استفاده از مشخصات سطحی بدن تزریق را انجام می دهد. در روش هدایت شده پزشک با استفاده از دستگاه فلوروسکوپی یا دستگاه سونوگرافی محل دقیق ساختار های داخلی مفصل را شناسایی می کند و با توجه به آن ها سوزن را به داخل بافت هدایت می کند. در این روش به دلیل مشاهده لحظه به لحظه سوزن در دستگاه تصویربرداری امکان خطا بسیار کم می شود.
مزیت اصلی دستگاه سونوگرافی نسبت به دستگاه فلوروسکوپی، ساده تر بودن کار با آن و نداشتن عوارض جانبی است. ساده تر بودن کار با دستگاه سونوگرافی امکان خطا را کاهش می دهد و باعث تاثیر بیشتر تزریق می شود. همچنین دستگاه فلوروسکوپی به دلیل تاباندن پرتو های پر قدرت می تواند برای بیمار و پزشک خطرناک باشد.
در کلینیک فوق تخصصی دردشناسی پروفسور دکتر سیروس مومن زاده این تزریق با کمک دستگاه سونوگرافی انجام می شود. استفاده از دستگاه سونوگرافی باعث دید دقیق پزشک به ساختار های داخلی محل تزریق می شود و باعث کاهش عوارض جانبی و تاثیر قوی تر درمان می شود.
آماده سازی دقیق بیمار قبل از تزریق میزان موفقیت را بالا می برد. محل تزریق داخل نقطه ماشی اصلی است و به مناطقی که درد ارجاعی در آن ها احساس می شوند کاری نداریم. باید توجه داشت که برای درمان سندروم های درد میوفیشیال معمولا بیش از 1 روش درمانی لازم است تا بیمار کاملا درمان شود.
قبل از انجام تزریق تزریق بیمار به پشت روی تخت معاینه می خوابد و کف دست مبتلا روی شکم بیمار قرار می گیرد تا عضلات دست ریلکس شوند و پزشک محل نقطه ماشه را پیدا می کند و تزریق را داخل نقطه ماشه ای انجام می دهد.معمولا بعد از تزریق با قرار دادن کمپرس سرد روی محل تزریق، از التهاب و درد بعد از تزریق جلوگیری می شود.
3-ازن تراپی:
برای درمان سندروم سه سر می‌توان از تزریق اوزون استفاده کرد. در این روش مقدار اندکی آب حاوی گاز ازن به داخل فضای عضله تزریق می شود.
معمولاً بعد از گذشت نیم ساعت درد به طور کامل تسکین می‌یابد. این تسکین درد به دلیل افزایش سطح اکسیژن و بالا رفتن سوخت و ساز عضله و فعال شدن فرآیند های ضدالتهابی توسط ازن اتفاق می افتد.
مدت زمان تسکین درد متفاوت و بین یک تا شش ماه یا درمان دائمی است. برخی از بیماران برای دریافت تسکین درد به صورت کامل، به یک تعدادی تزریق از 2 تا 4 تزریق نیاز دارند؛ به طوری که این تزریق‌ها در طول یک دوره‌ی زمانی مشخص توزیع شوند. دلیل آن این است که هر تزریق اوزون همچنان که تأثیراتی بر ترمیم بافت دارد، به دلیل اثرات ضدالتهابی منجر به تسکین درد نیز می‌شود.
برخلاف تزریق کورتیکواستروئید که اگرچه تأثیرات ضد التهابی دارد اما بافت تحت تزریق را به علت اثرات کاتابولیسمی (دگرگونی بافت‌ها) که دارد تضعیف می‌کند، ازن فرایند ترمیم را تحریک می‌کند و سطح بهبودی بافت آسیب‌دیده را ارتقا می‌دهد. در کلینیک فوق تخصصی دردشناسی پروفوسور دکتر سیروس مومن زاده این تزریق نیز با کمک دستگاه سونوگرافی انجام می شود.
4- تغییر سبک زندگی:
حتی پس از درمان کامل بیماری، بدون تغییر سبک زندگی امکان عود بیماری وجود دارد. بیمار باید عادت های نادرست مانند نحوه نشستن نادرست، نحوه غلط تایپ کردن با کیبورد و نحوه غلط استفاده از ابزار های مختلف و دستگاه های بدن سازی را اصلاح کند تا خطر ابتلا دوباره به سندروم سه سر به حداقل برسد.