بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی شبکه عصبی بازویی
شبکه عصبی بازویی (براکیال) از به هم پیوستن 5 عدد از اعصاب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) تشکیل می شود. سه شاخه اصلی از این شبکه خارج می شوند که در ادامه خود آن ها هم به شاخه های متعددی تقسیم می شوند و عصب دهی حسی و حرکتی کل بازو، ساعد و دست را تامین می کنند. این شبکه عصبی در کنار گردن از بین دو عضله اسکالن قدامی و خلفی (Ant. Scalene و Mid. scalene) عبور کند و به سمت زیر استخوان ترقوه (clavicle) می رود. این دو عضله در بالا به گردن و در پایین به دنده اول متصل هستند. حین عبور سه شاخه اصلی این شبکه از زیر استخوان ترقوه و بالای دنده اول، یک شریان (سرخرگ) ورید (سیاهرگ) به نام شریان و ورید ساب کلاوین (Subclavian) با این سه شاخه اصلی هم مسیر می شوند. این شبکه دقیقا از پشت عضله استرنوکلایدوماستوئید (Sternocleidomastiod) عبور می کند وشاخه های اصلی آن به سمت زیربغل و شانه و بازو حرکت می کنند.
عضله استرنوکلایدوماستوئید:
پزشک با توجه به این حالت آناتومیک و با مشخص کردن محل عضله استرنوکلایدوماستوئید می تواند محل دقیق این عصب را مشخص کند. در تصویر زیر این شبکه و تمام ساختارهایی آناتومیکی که توضیح داده شده اند نشان داده شده است:
شبکه عصبی بازویی از ابتدا (اعصاب نخاعی تشکیل دهنده شبکه عصبی بازویی) تا انتهای آن (اعصابی که به سمت بازو حرکت می کنند) در تصویر زیر نشان داده شده است:
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک هایی که برای کنترل و درمان سندورم های درد انجام می شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش ها به عنوان روش های کلاسیک انجام تزریق شناخته می شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود. از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک های مختلف از آن ها کمک گرفته می شود می توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری هایی که برای انجام بلاک استفاده می شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس تر است و به دلیل نبودن پرتو های یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد.
علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختار های بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق تر و موثر تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می کند. یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
کاربردها
استفاده دیگر این بلاک تشخیص و درمان درد های ناحیه شانه و بازو است. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر درد بیمار بعد از انجام بلاک کنترل شود یعنی این شبکه عصبی مسئول انتقال پیام های درد بوده است.
دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از هرپس زوستر (زونا)، سرطان، تروما (آسیب فیزیکی) دست ها و شانه، نوریت (التهاب عصب که باعث درد می شود) شبکه بازویی و درد های سرطانی و ایجاد بی حسی موضعی قبل از انجام اعمال جراحی است. این بلاک برای کنترل دیستروفی (تحلیل بافت) سمپاتیکی شانه و بازو هم کاربرد دارد ولی روش اصلی کنترل این بیماری، بلاک گانگلیون ستلایت (Stellate) است.
بلاک دائمی شبکه بازویی برای کنترل درد های سرطانی پیشرفته مانند تهاجم تومور به خود شبکه بازویی، استخوان ها و بافت نرم شانه و دست ها انجام می شود. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای مواد بی حسی از مواد کشنده عصب و یا سوزن هایی که با امواج رادیویی عصب را تخریب می کنند (روش رادیوفرکوئنسی) استفاده می شود. اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، می توان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
به صورت کلی، از نظر محل ورود سوزن و محدوده ای که تحت بلاک قرار می گیرد، بلاک شبکه عصبی براکیال به 4 روش اینتراسکالن (Interscalene)، سوپراکلاویکولار (Supraclavicular)، اینفراکلاویکولار (Infraclavicular) و آگزیلار (Axillary) انجام می شود که هر کدام کاربرد خودشان را دارند. در تصویر زیر این 4 نوع روش به همراه محدوده ایجاد بی حسی نشان داده شده است:
ممنوعیت ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد.
در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود و تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند یا در مسیر عبور سوزن تومور دارند، انجام شود.
بررسی ها و آماده سازی های قبل از تزریق
قبل از انجام تزریق بیمار از جهت نوع درد و علائم عصبی و سلامت قلبی و ریوی مورد معاینه قرار می گیرد. اگر بیمار دارو ضد انعقاد مصرف می کند، با تشخیص پزشک دارو ها چند روز قبل از انجام بلاک قطع می شوند تا لخته شدن خون بیمار به حالت عادی برگردد. بسته به شرایط بیمار ممکن است لازم باشد تا ابتدا با تصویربرداری MRI و یا CT scan و یا X-Ray آناتومی ناحیه مورد بررسی قرار می گیرد و سپس تزریق انجام می شود. در بیماران دیابتی نیز باید قبل از انجام بلاک از کنترل بودن قند خون اطمینان حاصل کرد. بر اساس شرح حال بیمار و تشخیص پزشک آزمایشات دیگری مانند شمارش کامل سلول های خونی نیز انجام می شود.
نحوه انجام بلاک
در روش سوپراکلاویکولار سوزن از بالای استخوان ترقوه به سمت شبکه عصبی بازویی هدایت می شود. بیمار به پشت می خوابد و سر خود را به سمت مقابل محل تزریق می چرخاند و پزشک با لمس گردن و ترقوه محل ورود سوزن را مشخص می کند. بعد از استریل کردن پوست بیمار با بتادین، سوزن وارد بافت شده و تحت هدایت تصویربرداری سونوگرافی به سمت شبکه عصبی بازویی هدایت می شود. پس از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن با کمک سونوگرافی تزریق انجام می شود.
محل هدف در روش سوپراکلاویکولار به همراه ناحیه ای که در آن بی حسی ایجاد می شود (بالا چپ) در تصویر زیر نشان داده شده است:
نحوه انجام تزریق:
تصویر سونوگرافی از سوزن در محل شبکه عصبی بازویی:
بررسی های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرند. با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی دردی پیدا می کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود.
به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
به دلیل نزدیک بودن این عصب به ساختار های متعددی از گردن از جمله ورید و شریان سابکلاوین احتمال تزریق ماده بی حسی داخل این ساختار ها وجود دارد و می تواند باعث مسمومیت بیمار شود. این عوارض گذرا هستند. یکی دیگر از عوارض احتمالی این تزریق پنوموتوراکس (سوراخ شدن پرده جنب ریه) است که می تواند باعث تنگی نفس بیمار شود و در روش اینتراسکالن شایع تر است.
به دلیل نزدیک بودن شبکه بازویی به اعصاب فرنیک (Phrenic) و راجعه حنجره (Recurrent laryngeal) احتمال بلاک شدن این اعصاب هم وجود دارد. بلاک ناخواسته عصب فرنیک باعث ضعف عضله دیافراگم می شود ولی درصورتی که بلاک یک طرفه باشد و فرد بیماری ریوی نداشته باید، برای فرد تنگی نفس ایجاد نمی شود. بلاک شدن عصب فرنیک در روش سوپراکلاویکولار نسبت به دیگر روش ها شایع تر است اما باز هم به ندرت اتفاق می افتد.
بلاک عصب راجعه حنجره می تواند باعث بسته شدن طناب های صوتی و خشونت صدا شود. در موارد بسیار نادر احتمال تزریق به نخاع وجود دارد که باعث بی حسی کل نخاع می شود. با استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن و ساختار های داخلی در تمام طول تزریق عوارض فوق به ندرت ایجاد می شوند.
یکی از عوارض احتمالی این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند.
ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می افتد) و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.