تزریق بورس ساب آکرومیال (Subacromial) تحت گاید سونوگرافی
آناتومی بورس ساب آکرومیال
بورس‌ها کیسه‌هایی حاوی مایع مفصل هستند که مسئولیت آن‌ها کمک به حرکت روان‌تر مفاصل است. زائده آکرومیون قسمتی از استخوان کتف است که به سمت بالا و خارج حرکت می‌کند و در بالای شانه قرار می‌گیرد. بورس ساب آکرومیال دقیقا در زیر زائده استخوانی قرار داد و عضلات متعددی از کنار آن عبور می‌کنند.
در تصویر زیر این بورس نشان داده شده است:
در فعالیت‌هایی که نیاز به چرخاندن بازو به داخل یا بالا آوردن آن دارند این بورس می‌تواند تحت فشار قرار بگیرد. در افراد مسن نیز به دلیل تغییرات تخریبی که در گذر زمان اتفاق می‌افتد ممکن است این بورس ملتهب شود و تحت فشار قرار بگیرد. درد بیماری بورسیت - التهاب بورس ساب آکرومیال در شانه احساس می‌شود و با بالا آوردن دست در کنار بدن و چرخاندن بازو به سمت داخل بدتر می‌شود. درد این بیماری با فعالیت بدتر می‌شود و با استراحت تا حدودی کاهش پیدا می‌کند.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک‌هایی که برای کنترل و درمان سندروم‌های درد انجام می‌شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق - روش بلایند و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختارهای داخلی در هنگام تزریق دیده نمی‌شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش‌ها به عنوان روش‌های کلاسیک انجام تزریق شناخته می‌شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری‌های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می‌دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیقتری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی‌تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می‌شود. از تصویربرداری‌هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک‌های مختلف از آن‌ها کمک گرفته می‌شود می‌توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری‌های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری‌هایی که برای انجام بلاک استفاده می‌شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس‌تر است و به دلیل نبودن پرتوهای یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می‌توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد.
علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختارهای بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق‌تر و موثر‌تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می‌کند. یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتوهای یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم‌های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند یا اضافه وزن شدید دارند (به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی) ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
در مطالعات انجام شده برای بررسی روش بلاند دقت این نوع تزریق برای بورسیت ساب آکرومیال بین 29% تا80% گزارش شده است که بسیار پایین است. به دلیل نزدیکی این بورس به ساختارهای متعدد، در روش بلاند احتمال تزریق به تندون عضلات، عضله سرشانه و مفصل شانه به جای تزریق داخل بورس بسیار بالا است. با استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده مسیر سوزن می‌توان دقت تزریق را به مقدار بسیار زیادی افزایش داد.
کاربردها
از این تزریق برای تشخیص و درمان دردهای شانه استفاده می‌شود. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از تزریق درد بیمار کاهش یافت یعنی علت درد بیمار التهاب بورس بوده است و نیازی به ادامه فرآیندهای تشخیصی و بررسی دیگر ساختارهای شانه نیست. بیماری‌هایی که از این تزریق برای درمان‌ها استفاده می‌شود عبارت اند از: بورسیت ساب آکرومیال و گیر افتادگی عضلات روتاتور کاف شانه (impingement syndrome).
ممنوعیت‌ها
در افرادی که به دلیل بیماری‌ای دیگر (مانند بیماری قلبی) داروهای ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در صورت اختلال انعقادی به دلیل بیماری بسته به نظر پزشک و پس از انجام آزمایشات لازم می‌توان در صورت صلاحدید پزشک این تزریق را انجام داد.
تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد یا در صورت عفونت سیستمیک بدن باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که در مسیر عبور سوزن تومور دارند انجام شود. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این تزریق باید با دقت بیشتری انجام شود.
نحوه انجام تزریق
برای داروهای تزریق معمولا از لیدوکائین یا کورتیکواستروئید ها (داروهای ضد التهابی) برای کاهش درد و التهاب استفاده می‌شود. در این روش سوزن از سمت خارج شانه به سمت بورس ساب آکرومیال هدایت می شود. بیمار به حالت نشسته قرار می‌گیرد، سپس پزشک با لمس استخوان‌های شانه و تصویربرداری سونوگرافی محل تزریق را مشخص می‌کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود. سپس سوزن وارد بافت می‌شود و بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تحت تصویربرداری همزمان سونوگرافی تزریق انجام می‌شود.
نحوه انجام تزریق:
تصویر سونوگرافی سوزن در محل بورس:
بررسی‌های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می‌گیرند. با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی‌دردی (درد بیمار در 5 تا 10 دقیقه بعدی به دلیل تزریق ماده بی‌حسی به مقدار بسیار زیادی کاهش می‌یابد) پیدا می‌کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می‌کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می‌رود. به بیماران توصیه می‌شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می‌تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی
احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی، از جمله آسیب به اعصاب و شریان (سرخرگ) ها و ورید (سیاهرگ) های ناحیه، تزریق داخل شریانی یا وریدی، و تزریق داخل مفصلی به ندرت اتفاق می‌افتند.
ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می‌افتد) و می‌توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.
دیگر عارضه این بلاک می‌تواند ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) باشد که به دلیل پرخون بودن بافت محل تزریق اتفاق می‌افتد. اما می‌توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن‌های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود. همچنین می‌توان از پک‌های سرمازا استفاده کرد. این پک‌ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند.