بلاک اپیدورال کمری (Lumbar Epidural) با روش اینترالامینار (Intralaminar) تحت هدایت سونوگرافی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای اپیدورال کمری
نخاع در تمام طول ستون فقرات، در داخل مهره‌ها، توسط 3 لایه مختلف پوشیده شده است که خارجی‌ترین لایه دورا (Dura) نام دارد. به فضای بین این لایه و سطح داخلی مهره‌های ستون فقرات فضای اپیدورال گفته می‌شود که با بافت چربی و عروق کوچک پر شده‌است.
در تصاویر زیر این فضا با هایلایت سبز نشان داده شده اسـت:
به دلیل نزدیکی این لایه با نخاع می توان برای انجام بلاک اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) از تزریق دارو های بی حسی به داخل این فضا استفاده نمود. بعد از تزریق دارو های بی حسی به این فضا، با پخش شدن موضعی دارو ها اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند. اعصاب نخاعی کمری، که با انجام بلاک اپیدورال کمری بلاک می شوند، به قسمت تحتانی شکم، کمر، لگن، مقعد و مثانه و پا ها عصب دهی می کنند.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری‌های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختارهای آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می‌شدند. عیب این روش‌ها دقت پایین آن‌ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری‌های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختارهای داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می‌شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس‌ترین روش‌های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری‌هایی نسبت به دیگر روش‌ها دارد که از بین آن‌ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتوهای یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می‌تواند با مشاهده ساختارهای داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می‌برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می‌دهد و به دلیل بالاتر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می‌کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می‌شود.
کاربردها
در روش اینترالامینار انجام این بلاک، سوزن از خط وسط ستون مهره به سمت فضای اپیدورال هدایت می‌شود. بلاک اپیدروال کمری با روش اینترالامینار روش ارجح انجام این بلاک است اما بسته به شرایط بیمار ممکن است روش‌های دیگر انجام این بلاک برای بیمار مناسب‌تر باشند.
بلاک اپیدورال کمری برای تشخیص و درمان دردهای کمر، قسمت پایینی شکم، کشاله ران، کف لگن، مثانه، مقعد و پاها کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام‌های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می‌توان با انجام بلاک اپیدورال و بلاک کردن موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی‌دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیش‌بینی کرد.
دیگر استفاده بلاک اپیدورال سینه‌ای در کنترل دردهای حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی)، درد ناشی از هرپس زوستر حاد (زونا) و دردهای ناشی از سرطان داخل شکمی و لگن و پاها است. از دیگر شرایط حادی که می‌توان درد با انجام بلاک اپیدورال کنترل کرد دردهای ناشی از نارسایی عروقی (مانند درد ناشی از سرمازدگی اندام‌ها یا مسمومیت با راگوتامین) است.
این بلاک برای کنترل درد و درمان بیماری‌های مزمن و خوش خیم زیر کاربرد دارد:
رادیکولوپاتی کمری (تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی کمری که باعث درد منتشر شونده از ستون فقرات به قفسه سینه و شکم می‌شود)، درد بعد از لایمنکتومی، درد شکستگی مهره‌های کمری، درد نوروپاتی (اختلال اعصاب) ناشی از دیابت، نوروپاتی ناشی از شیمی درمانی، نورالژی (اختلال اعصاب که باعث درد می‌شود) بعد از ابتلا به هرپس، دیستروفی سمپاتیکی رفلکسی (اختلال اعصاب سمپاتیکی که باعث قرمزی، درد سوزشی و حساسیت به لمس می‌شود)، و سندرم های درد لگن.
در افراد مبتلا به سرطان یا تومور در ناحیه قفسه سینه و جدار شکم می‌توان با انجام بلاک اپیدورال درد ناشی از سرطان را کنترل نمود. بلاک اپیدورال سینه‌ای به خصوص برای کنترل دردهای ناشی از تهاجم تومور به ستون فقرات موثر است. بلاک اپیدورال کمری برای ایجاد بی‌حسی موضعی برای بعضی از اعمال جراحی نیز کاربرد دارد.
ممنوعیت‌ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که داروهای قلبی مصرف می‌کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئیدها) باید در پیگیری‌ها به دنبال نشانه‌های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اپیدورال کمری با روش اینترالامینار سوزن از سمت خط وسط پشت کمر از فضای بین زوائد خاری مهره‌ها، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت فضای اپیدورال هدایت می‌شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می‌گیرد تا دسترسی به کمر آسان‌تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب، پروب سونوگرافی روی کمر بیمار قرار می‌گیرد و با کمک تصویربرداری و لمس استخوان‌های ستون فقرات کمری محل ورود سوزن مشخص می‌شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می‌شود و تزریق انجام می‌شود.
محل قرارگیری پروب سونوگرافی، ساختارهای داخلی قابل مشاهده و تصاویر سونوگرافی در مراحل مختلف انجام بلاک:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده سوزن در فضای اپیدورال (هایلایت سبز):
عوارض جانبی احتمالی و روش‌های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می‌گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می‌توان از سوزن‌های نازک، گذاشتن پک‌های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختارهای مجارو مانند شریان و وریدهای ناحیه (که می‌تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می‌تواند باعث مسمومیت بیمار شود)، تزریق به فضاهای عمقی‌تر پوشاننده نخاع (که ممکن است باعث بی‌حسی کلی نخاعی به صورت خود محدود شونده شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می‌افتد و می‌توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد.
عوارض خطرناک‌تر مانند تزریق به فضاهای عمقی تر و تزریق داخل عروق فضای اپیدورال تقریبا هیچگاه اتفاق نمی‌افتند و میزان تزریق به فضاهای عمقی‌تر کمتر از 0.5% است و میزان تزریق داخلی عروقی بین 0.5% تا 1% است و در خانم‌های باردار یا افراد با توده شکمی ضایع‌تر است. حتی با این احتمالات کم نیز باید تمام بیماران تا مدتی تحت نظر قرار بگیرند تا از به وجود نیامدن این عوارض اطمینان حاصل شود. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می‌افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می‌کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می‌افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.