بلاک اعصاب اسپلانکنیک (Splanchnic) با روش تک دو سوزنه تحت هدایت فلوروسکوپی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی اعصاب اسپلانکنیک
سیستم عصبی بدن به دو نوع خودکار و ارادی تقسیم می شود که اعصاب خودکار بدن شامل اعصاب سمپاتیکی و پاراسمپاتیکی هستند. احشا داخل شکم اکثرا توسط اعصاب سمپاتیکی عصب دهی می شود. این اعصاب سمپاتیکی از نخاع سینه ای (نخاع در ستون فقرات سینه ای) منشا می گیرند به این صورت که در هر سمت از ستون فقرات سینه ای یک ردیف گانگلیون (گره عصبی) سمپاتیکی قرار دارد و از این ردیف گانگلیون ها سه شاخه عصبی اصلی به نام های اسپلانکنیک بزرگتر، اسپلانکنیک کوچکتر و کوچکترین اسپلانکنیک منشا می گیرد که از داخل قفسه سینه به پایین حرکت می کنند و در زیر دیافراگم، در کنار آئورت (شریان اصلی ای که از قلب خارج می شود)، شبکه عصبی سلیاک (Celiac) را تشکیل می دهند. شاخه های نهایی شبکه عصبی سلیاک به احشا داخل شکم عصب می کنند.
در تصویر زیر اعصاب اسپلانکنیک با هایلایت سبز، شبکه سلیاک با هایلایت قرمز نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربردها
بلاک اعصاب اسپلانکنیک برای تشخیص و درمان درد های پهلو و داخل شکمی کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد ناشی از پانکراتیت حاد است.
در بیماران مبتلا به نارسایی عروقی احشا شکمی که دچار درد های ناشی از کمبود خونرسانی (به خصوص بعد از غذا) می شوند، می توان با انجام بلاک اعصاب اسپلانکنیک درد بیمار را درمان کرد. در بیمارانی که به علتی مانند سرطان دچار درد دائمی شکمی هستند می توان درد بیمار را با انجام بلاک دائمی درمان کرد، اما قبل از انجام بلاک دائمی باید یک یا چند بلاک موقتی انجام شود تا بتوان اثربخشی بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
تصاویر CT-Scan و آنژیوگرافی بیمار مبتلا به نارسایی عروقی شکمی:
بلاک اعصاب اسپلانکنیک اکثرا در افرادی کاربرد دارد که انجام بلاک شبکه عصبی سلیاک در آن ها احتمال موفقیت پایینی دارد. در این بیماران اکثرا به دلیل جراحی قبلی شکمی چسبندگی بافتی ایجاد شده است یا در اطراف شبکه عصبی سلیاک تومور کلیوی دارند و دسترسی به شبکه عصبی سلیاک با سوزن مشکل و با ریسک بالا است.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
چون این بلاک باعث افزایش حرکات روده می شود، انجام بلاک در افرادی که بیماری انسدادی روده ای دارند ممنوع است. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اعصاب اسپلانکنیک با روش سوزنه، سوزن از یک طرفه، از پشت بدن و از زیر آخرین دنده قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت این اعصاب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
نحوه انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل اعصاب اسپلانکنیک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، ایجاد پونوموتوراکس (پاره شدن پرده های پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود)، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن نخاع، اعصاب نخاعی، دیسک های ستون فقرات یا کلیه ها توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. حدود نیمی از بیماران بعد از انجام بلاک دچار اسهال می شوند که این عارضه با گذشت زمان از بین می رود. ایجاد پونوموتوراکس در بلاک اعصاب اسپلانکنیک شایع تر از بلاک شبکه عصبی سلیاک است و به همین دلیل توصیه می شود این بلاک در افرادی انجام شود که به بلاک شبکه عصبی سلیاک پاسخ نداده اند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.