در بیماران مبتلا به سوختگی که دچار درد هستند، به ویژه در کودکان مبتلا، اقدامات درمانی برای کنترل درد متاسفانه معمولا کمتر از میزان مورد نیاز انجام می گیرد. این موصوع می تواند باعث بروز تغییرات فیزیولوژیک مانند اختلال در ترمیم زحم ها و ایجاد عوارض روحی روانی گردد. در آمریکا سالانه حدود 25/1 میلیون سوختگی به وجود می آید که بیش از 50 هزار مورد آن نیاز به بستری در بیماراستان پیدا می کنند.
اگرچه از حوالی دهه 90 به علت ارتقا کیفیت ارائه خدمات و سرویس دهی به این بیماران در حدود 30% از میزان مرگ و میر آنان کاهش پیدا کرده است ولی هنوز تاکنون درد بیماران مبتلا به سوختگی از کنترل مطلوبی برخوردار نمی باشد.
علائم و نشانه ها
بروز درد حاد در این بیماران به فعالیت اعضا حسی پوست و پاسخ حاد التهابی به ویژه در هنگام شروع و در مراحل ابتدایی سوختگی می باشد.
انواع سوختگی
سوختگی درجه اول (آفتاب سوختگی)
مشخصه ابتدایی آن با آسیب های محدود به لایه های ابتدایی اپی درم (سطحی ترین لایه پوست) و یک پاسخ التهابی در درم ابتدایی است که باعث پرخونی و افزایش خون رسانی می گردد. اپی درم سالم باقی می ماند (بدون تاول) ولی پیدایش حساسیت در اندامک های حساس پوستی باعث بروز هیپرآلژزی (پردردی) می شود. درد این نوع سوختگی خفیف تا متوسط است.
سوختگی درجه دوم (کلفتی نسبی پوست)
این نوع سوختگی در عمق های متفاوتی از درم (پوست) نفوذ کرده و دارای دو نوع است:1- سوختگی درجه دوم سطحی: فقط قسمت فوقانی درم درگیر می شود و در اغلب موارد خود به خود ترمیم پیدا می کند.
2- سوختگی درجه دوم عمقی: موجل درگیری لایه های عمقی تر درم شده و درم حاوی کلاژن فشرده را درگیر می کند و احتمال نیاز به ترمیم جراحی در این مورد بیشتر می باشد. پون سوختگی درجه دوم به طور مشخص باعث درگیری گیرنده های حسی در درم می شود این درجه از سوختگی همراه با هیپرآلژزی شدید بوده و سبب ایجاد درد متوسط تا شدید می گیردد.
سوختگی درجه سوم
موجب تخریب کامل درم شامل هردو ساختمان حسی و عروقی می شود. سوختگی درجه سوم باعث ایجاد پوست چرمی شده و دوبارهپر شدن مویرگی در این موارد وجود ندارد. درد حاد در سوختگی درجه سوم به میزان اندکی بوده که معمولا در مرز بین پوست سوخته و سالم مشاهده می گردد.
ماهیت درد سوختگی
یکی از دلایل درد سوختگی انجام اقدامات درمانی است. سوختگی های سطحی معمولا از روی سطح پوست به آستانی برداشته شده تا خود به خود ترمیم پیدا کنند، ولی سوختگی های عمیق باید خارج گردد و گرافیت پوستی برای آن گذاسته شود.
بیمارانی که سوختگی آنان از سطح و عمق مشخصی برخوردار نیستند باید روزانه و مرتب تحت یک سری از مراحل دبریدمان و پانسمان قرار بگیرند.
تمیز کردن زخم و حرکت دادن کشش ها و سایر وسایل درمانی می تواند موجل بروز درد در هنگام انجام این گونه اقدامات درمانی شده که معمولا از شدت درد بالا ولی کوتاه مدتی برخودار است. وقتی اقدامات درمانی برای کنترل درد این بیمارن در هنگام استراحت کافی نباشد می تواند باعث ایجاد درد اضافی گردد.
در نهایت، چون جراحی یکی از راه های اصلی درمان رد بیماران دچار سوختگی است، درد بعد از عمل هم یکی از انواع درد سوختگی می باشد. بروز درد بعد از سوختگی و شدت میزان آن می تواند با عواملی مانند افسردگی و استرس های پس از صدمات هم ارتباط داشته باشد.شایع ترین مسائل روحی روانی در این بیماران شامل افسردگی، اختلالات شخصیتی و اعتیاد است. در مواردی که بیمار در بخش مراقبت های ویژه بستری شده است احتمال بروز هذیان گویی وجود دارد که عواملی مانند عفونت و مسائل متالبولیک می تواند باعث تشدید آن گردد.
درمان درد زمینه ای
میزان درد زمینه ای به طور نسبی ثابت بوده و دارای شدت خفیف تا متوسط است، بنابراین داروهای مسکن خفیف تا متوسط برای کنترل آن به کار می روند. به عنوان مثال، می توان داروهای مخدر وریدی با یا بدون پمپ کنترل درد، تجویز خوراکی مخدرهای طولانی اثر که دارای زمان دفع طولانی و یا جذب آهسته روده ای هستند، و یا تجویز خوراکی مخدرهای کوتاه اثر با یک برنامه زمانی مشخص را نام برد. درد زمینه ای در طی زمان کاهش پیدا می کند لذا می توان میزان مصرف داروهای مسکن را به تدریج کاهش داد.
درمان دردهای ناشی از اقدامات درمانی
استفاده از بیهوشی عمومی در این موارد می تواند خطرناک یا گران قیمت باشد، از این رو معمولا برای کنترل آن از ایجاد آرام بخشی متوسط تا عمیق استفاده می شود. برخلاف درد زمینه ای، این نوع درد کوتاه مدت ولی شدید است. به همین دلیل، درمان دارویی آن ها شامل مسکن های قوی و متوسط با طول اثر کوتاه بوده، که معمولا همراه با دارو های ضداضطراب تجویز می گردند.
در صورت وجود راه وریدی از این راه استفاده می شود. در غیر این صورت، مخدر های خوراکی استفاده می شوند ولی به علت اثر طولانی 2 تا 4 ساعته آن ها امکان بروز مشکلاتی وجود دارد.
اگر احتیاج به همکاری بسیار بالای بیمار باشد، مانند دبریدمان کردن پوست صورت کودک، می توان از بیهوشی عمومی استفاده نمود.
در این بیماران نیاز به چندین جلسه اقدامات درمانی برای سوختگی می باشد لذا اگر یک شرایط بی دردی خوبی به ویژه در هفته اول این جلسات به وجود نیاید احتمال بروز اضطرال در بیمار افزایش یافته و این موضوع می تواند دردسرهای گروه درمان را بیشتر کند.
درمان دردهای غیرمنتظرهدردهای غیر منتظره معمولا به دلیل درمان ناکافی دردهای زمینه ای و نیز تغییرات به وجود آمده در زخم بوده که می تواند باعث تشدید گردد مانند به وجود آمدن اسکار در طی بهبودی خود به خودی زخم که خود موجب تشدید درد می گردد.
درمان دردهای پس از عمل
در این گونه موارد معیار میزان درد بر اساس گزارش خود بیمار بوده زیرا معمولا شدت درد بیمار توسط سرویس پرستاری کمتر از میزان واقعی آن گزارش می شود.
دارو درمانی
داروهای مسکن مخدری
مخدر ها به سه دلیل به طور شایع مورد استفاده بالایی دارند:
1- مسکن های قوی هستند.
2- سود و زیان آن برای بسیاری شناخته شده است.
3- ایجاد آرام بخشی با آن وابسته به مقدار دارو بوده که هم برای بیمار و هم تیم درمانی مفید است.
داروهای غیر مخدری
داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی و استامینوفن به عنوان مشسکن ضعیف در نظر گرفته می شوند که در کنترل درد سوختگی تاثیر چندانی ندارند ولی می توانند باعث کاهش نیاز به مخدرها گردند. مخدرهای آگونیست آنتاگونیست نیز دارای سقف بی دردی هستند.
داروهای ضد اضطراب
وجود هیجان و اضطراب می تواند باعث تشدید درد حاد گردد.
داروهای بیهوشی
اگرچه تجویز این داروها باعث آرام بخشی سبکی می شود ولی بی دردی مناسبی ایجاد می کند. البته از عوارض مصرف طولانی آن ها شامل بروز سقط خود به خودی و تضعیف مغز استخوان است. درصورت نیاز به آرام بخشی عمیق و بیهوشی عمومی می توان کتامین وریدی یا عضلانی تجویز نمود، ولی امکان بروز هذیان گویی به دنبال تجویز کتامین در زمان بیداری در 30 تا 50% موارد وجود دارد.
تزریق دارو های بی حس کننده موضعی به داخل فضاب اپی دورال (فضای زیر لایه خارجی پرده پوشاننده دستگاه عصبی مرکزی) به ویژه رد سوتگی های اندام تحتانی می تواند مفید باشد ولی باید احتمال عفونت را نیز در نظر گرفت.
انجام بلوک های اعصاب محیطی متناسب با اندام مبتلا دارای عوارض کمتری بوده و به آسانی قالب انجام هستند. استفاده از داروهای بی حس کننده نیز می تواند کمک کننده باشد. استفاده از کرم لیدوکائین 5% در مقایسه با کرم املا تاثیر بهتری در کنترل درد داشته ولی باید مراقب عوارضی مانند جذب عمومی بالای آن در بیماران مبتلا به سوختگی بود.
درمان
شدت درد سوختگی در بیماران بسیار متغییر بوده و نمی توان آن را فقط با معاینات بالینی برررسی نمود، به همین دلیل یک پذیرش عام جهانی و یک روش خاص درمانی برای آن ارائه نشده است. یک نگرانی برای بروز اعتیاد به دنبال مصرف داروهای مسکن مخدری برای کنترل درد این بیماران وجود دارد، ولی بررسی های موجود نشان داده است که احتمال بروز اعتیاد با تجویز مخدرها هنگام درد سوحتگی بیشتر از سایر موارد درد نبوده است.
درمان درد سوختگی باید هم شامل مسائل دارویی و هم غیر دارویی باشد. قبل از درمان باد دو پرسش را پاسخ داد:
1- درمان برای چه شرایط بالینی انجام می گیرد.
2- چه محدودیت درمانی ویژه ایبه علت شرایط بیمار و یا امکانات درمانگاهی وجود دارد.
به طور مثال، وجود یا عدم جود راه وریدی در کودکان بر روش درمانی تاثیر می گذارد. پیدایش تحمل دارویی به دنبال تجویز طولانی مدت مخدرها و همچنین ایجاد اعتیاد هنگام مصرف مخدرها از دیگر این موارد است. درد سوحتگی از انواع حساس درد بوده و از این رو برای کنترل آن می توان از مخدر های قوی، دارو های ضداضطراب و دیگر دارو های بیهوشی استفاده کرد.
درمان غیردارویی
در صورت باید ردمان های غیر دارویی در سوختگی را به سرعت شروع نمود. اختلالات روحی روانی ممکن است موجب افزایش اختلالات درد در سوختگی ها گردد.
انطباق با شرایط
بیماران مبتلا به سوختگی ممکن است به دلیل درد شدید، احساس ناآشنایی با محیط، تداخل با برنامه معمول روزانه و امثال آن دچار یک احساس عدم کنترل گردند. در رویارویی با این شرایط بیماران حالت انطباق متفاوتی از خود نشان می دهند:
1- کنترل اولیه که در طی آن بیمار سعی در تغییر محیط دارد.
2- کنترل ثانویه که در طی آن فرد تلاش برای ایجاد تغییراتی در خود می کند.
3- واگذاری که سبب ایجاد هیجانات و افسردگی در فرد می شود.
بهترین حالت ترکیبی از کنترل اولیه و ثانویه می باشد. درخواست زیاد دارو هنگام مواجهه با یک روند دردناک در واقع یک نوع کنترل اولیه است و دعا خواندن در یک روز بد در واقع یک کنترل ثانویه است. با توجه به نوع آن ها می توان درمان مناسب را به کار برد.
اجتناب
برتری: وابسته به خلاقیت بیمار و تیم درمانی است. در کودکان از پر کردن بادکنک، آواز خواندن، خواندن داستان یا شمردن اعداد استفاده می شود. در بزرگسالان می توان از گوش کردن به موسیقی و بازی های ویدئویی و غیر استفاده کرد.
تصویرسازی: ایجاد یک تصور خوشایند برای بیمار است که شایع ترین حالت آن تصور خوب شدن است.
شل سازی تصویری: بعد از انجام اقدام درمانی دردناک با بیمار در مورد رفتن به یک جای امن و زیبا صحبت می شود مانند ساحل دریا و بیمار چند نفس عمیق می کشد، چشمانش را می بندد و این مکان را تصور می کند.
بی دردی با به خواب رفتن: هیپنوز یا به خواب رفتن یک تغییر حالت هوشیاری است که با افزایش پذیرش میزان پیشنهادات، توانایی تغییر در میزان درک و احساس و افزایش ظرفیت جدا شدن مشخص می شود. به خواب رفتن می تواند سبب شل سازی شده یا چند برحسب نوع پیشنهادی که به بیمار می دهد.
واقعیت مجازی: این روش فرد را از محیط بیرون جدا نموده و با استفاده از کلاه خودی انجام می گردد که تصاویر سه بعدی پخش می کند. اساس این کار تغییر مسیر توجه است.
شل سازی
تنفس عمیق: وقتی فردی عصبی می شود و یا احساس درد می کند تنفس های او کم عمق و بی نظم می گردد که به علت افزایش tension (سفتی) عضلات قفسه سینه است. به این نوع تنفس تنفس سینه ای می گویند که سبب افزایش اسپاسم (گرفتگی) عضلات و بالا رفتن درد می گردد. تنفس دیافراگماتیک اساس تمام روش های شل سازی است.
شل سازی پیشرونده عضلانی: بیماران بستری و دردمند به مرور با کاهش استفاده از عضلات و اسپاسم آن ها مواجه هستند که این موجب تشدید درد می شود. با آموزش به بیمار برای انجام شل سازی به صورت گروهی که از ناحیه دیستال (دور از بدن) صورت می گیرد می توان باعث از بین رفتن این حالت گردید.
مصرف دارو بر اساس درخواست روش مناسبی نبوده زیرا موجب تشویق نشان دادن رفتارهای درد می گردد. بنابراین استفاده از این روش درمانی منظم از این قبیل رفتار ها به خصوص در افرادی با زمینه قبلی وابستگی به مواد مخدر جلوگیری می کند.
روش سهمیه بندی
سهمیه یعنی کاری را با هدف قبلی انجام دادن، به طور مثال، از قبل در کودکان با تعیین مقدار مشخصی از انجام کار مورد تشویق بگیرند.تشویق مثبت: کودکان کارهای روی سوختگی را معمولا یک نوع تنبیه می دانند. در این روش کودک زمانی جایزه می گیرد که مسئولیت خود را در قبال کارهای محوله انجام داده باشد.
آکاهی داشتن: بیماران در مورد درخواست آنان برای اطلاع از فرآیندهای درمانی از همدیگر متفاوت هستند. آگاهی در مورد فرآیندهای درمانی از همدیگر متفاوت هستند. آگاهی در مورد فرآیند بیمارای از چند جهت می تواند مفید باشد:
1- آگاهی از این که عوارض بعضی از دارو ها می تواند طبیعی بوده موجب پذیرش بیماران می گردد
2- مریض را جهت انطباق با شرایط آماده می کند.
3- بسیاری از بیماران بیان می کنند که یکی از مهم ترین دلایل استرس در آنان عدم وجود آگاهی نسبت به زمان بندی برنامه های درمانی بوده که آگاهی از آنان باعث کاهش اسرس بیمار می شود.
بازسازی شناختی
توقف اندیشه:که اولین مرحله در بازسازی شناختی بوده و باید تفکرات منفی را از ذهن پاک نمود.
ارزیابی جدید: یهنی از بیمار می خواهند که تفکرات منفی خود را به سمت مثبت سوق دهد.
مشارکت
تنظیم برنامه که البته باید توجه داشت که بی انتها نباشد.
مراقبت از زخم
یکی از راه های ساده آن، درخواست یک نوع موسیقی آرام بخش یا مورد دلخواه بیمار در حین رسیدگی به زخم ها می باشد. اگر این روش به طور ثابت در روزهای بعد تکرار گردد مفیدتر خواهد بود. همچنین بیمار می تواند از پرستار بخواهد تا کارها را مرحله به مرحله انجام داده یا سریع تر یا کندتر بشوید.