بلوک مفاصل اندام فوقانی

پزشکان از اوایل قرن بیستم به مزایای بیحسی موضعی بیشتر پی بردند و این یکی از دلایل منطقی برای گسترش روز افزون این روش درمانی بود. استفاده از این روش برای درمان دردهای اندام فوقانی و نیز دردهای مفاصل به تدریج گسترش بیشتری پیدا کرد، و گزاراشات متعددی در مورد درمان دردهای اندام فوقانی با تجویز انواع داروها به داخل مفصل انتشار یافت.

شانه

آناتومی: سر گردن استخوان بازو با حفره گلابی شکل (گلنوئید) استخوان اسکپولا (کتف) مفصل می شود. سطح مفصلی در این مفصل از غضروف پوشیده شده و مستعد آرتریت می باشد. حاشیه حفره گلینوئید از یک بافت فیبروکارتیلاژ (فیبر های پروتئینی و غضروف) تشکیل سافته است که مستعد تروما بوده، و می تواند یاعث دررفتگی یا نیمه دررفتگی سر استخوان بازو شود.

مفصل با یک کپسول شل احاطه شده است، که اجازه یک دامنه حرکت بزرگ را به مفصل شانه می دهد، ولی در مقابل، پایداری و ثبات این مفصل را کاهش می دهد. کپسول مفصلی توسط یک لایه ساینوویال (تولید کننده مایع مفصلی) پوشیده شده است. مفصل شانه توسط اعصاب اگزیلاری (زیربقلی) و فوق کتفی عصب دهی می شود. لیگامان ها قسمت عمده قدرت و پایداری مفصل شانه را تامیین می کنند و در کنار آنان عضلات موجود در کنار مفصل به پایداری این مفصل کمک شایانی می کنند.

موارد انجام: مفصل شانه به لحاظ موقعیت و آناتومی که دارد، به دلایل گوناگون مستعد آرتریت می باشد. شایع ترین آسیب به دلیل استئوآرتریت این مفصل بوده که باعث درد این مفصل می شود. از علل دیگر می توان آرتریت روماتوئید و آرتریت بعد از تروما را ذکر کرد.

دلایل با شیوع کمتر شامل بیماری های کلاژن (نوعی پروتئین رشته ای) عروقی، عفونت ها و بیماری لایم می باشد. عفونت حاد معمولا با علائم سیستمیک شدید تب و بی حالی تشخیص داده می شود. تشخیص و درمان، با انجام کشت و سپس درمان آنتی بیوتیکی مناسب می باشد. بسیاری از بیماران مبتلا به استئوارتریت مفصل شانه دچار درد در اطراف مفصل و تا قسمت فوقانی مفصل شانه هستند که بیشتر به صورت یک درد بسیار شدید و یک حالت احساس ساییدگی و پرش در مفصل حین حرکت اندام فوقانی دیده می شود که درد با فعالیت افزایش می یابد و با استراحت و گرما تسکین می یابد. شدت درد بیمار به حدی زیاد است که باعث اختلال خواب می شود.

همچنین، بیمار فعالیت های خود رد اندام فوقانی مبتلا را به علت درد کاهش می دهد و به مرور باعث کاهش دامنه حرکت مفصل شانه می شود که باعث کاهش توانایی بیمار در شانه کردن موها یا بردن دست به پشت کتف یا بالای سر شده، و با ادامه این حالت به تدریج تحلیل عضلانی روی داده باعث بروز شانه منجمد می شود. رایوگرافی ساده باید در تمام بیمارانی انجام شود که از درد شانه شاکی هستند و سایر بررسی ها مانند شمارش سلولس خون با توجه یه شرح حال و معاینه فیزیکی قابل انجام است. ام آر آی در صورت شک به پارگی عضلات انجام می شود.

موارد ممنوعیت انجام: در صورت وجود عفونت موضعی نباید تزریق داخل مفصل انجام شود. از موارد ممنوعیت نسیبی انجام تزریق داخل مفصلی شامل مصرف داروهای ضدانعقادی و وجود اختلال انعقادی بوده.

عوارض: شایع ترین عارضه عفونت است، که با رعایت شرایط اسپتیک قابل جلوگیری است. بعضی از بیماران ممکن است به دنبال تزریق افزایش درد احساس کنند که باید قبلا به بیمار توضیحات کافی داده شود.

آرنج

آناتومی: مفصل آرنج یک مفصل از نوع لولایی است، که باعث اتصال بین استخوان های هومروس (بازو)، رادیوس (زند زبرین) و اولنا (زند زیرین) می شود. مفصل اجازه فلکسیون (بسته شدن) و اکستانسیون (باز شدن) به آرنج و چرخش را به ساعد می دهد. مفصل با لایه ساینوویال پوشیده شده است که باعث ایجاد فضای ساینوویال شده ، امکان تزریق داخل مفصل را فراهم می نمایید. تمام مفصل با یک کپسول ضخیم پوشیده شده است. لیگامان های قوی اتصالات قوی استخوانی دارند که باعث ایجاد پایداری بالای مفصل در کنار دامنه حرکت وسیع آن می شود. قسمت خلفی و قدامی مفصل زیاد سفت.

موارد انجام: مفصل آرنج به لحاظ ساختاری خیلی مستعد آرتریت است. استئوآرتریت شایع ترین نوع آرتریت است. البته آرتریت روماتوئید، آرتریت به دنبال تروما و آرتریت پسوریاتیک از دیگر علل هستند و از علل ناشایع تر بیماری های کلاژن واسکولار، عفونت و بیماری لایم است. عفونت حاد مثل آرتریت مفصل شانه با علائم سیستمیک شدید تشخیص داد شده، با کشت تایید می شود و درمان آنتی بیوتیکی دارد.

همانند استئوآرتریت شانه، بیماران دچار آرتریت در این مفصل نیز یک درد بسیار شدید حول و حوش مفصل آرنج و ساعد دارند که با فعالیت بدتر می شود و با استراحت بهبود می یابد، مانع خواب بیمار می شود و یک حالت خراشیدگی و پرش مفصل دارند. این ها باعث کاهش دامنه حرکت می شوند و بیمار دیگر نمی تواند کارهای روزمره مثل کار با کامپیوتر، نگه داشتن فنجان قهوه و چای، چرهاندن دستگیره در و سایر کارها را انجام دهد. عدم کار با دست باعث کپسولیت چسبنده (خشکی مفصل) می شود. رادیوگرافی ساده در تمام بیماران لازم است و تست های تشخیص تکمیلی با توجه به شرح حال انجام می شود. MRI در صورت شک به ناپایداری مفصل انجام می شود.

موارد ممنوعیت انجام: عفونت موضعی از موارد ممنوعیت انجام تزریق است و اختلال انعقادی یا مصرف داروهای ضدانعقاد از موارد ممنوعیت نسبی است.

عوارض: شلاع ترین عارضه عفونت است. عصب اولنا (عصبی در سمت زند زیرین دست) بسیار مستعد تروما در ناحیه آرنج است که باید مراقب بود. حدود 25% بیماران افزایش درد به دنبال تزریق خواهند داشت که باید قبلا به بیماران توضیح داد.

نکات مفید: فیزیوتذاپی و ورزش های تقویتی باید حداقل چندین روز پس از تزریق و آن هم به صورت آرام انجام شود. در چند روز اول بعد از بلوک برای کنترل درد می توان از داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی و سایر مسکن ها استفاده کرد.

مچ دست

آناتومی: مفصل مچ دست یک مفصل دو محوری بیضی شکل است که استخوان های رادیوس و اولنا در بالا و استخوان های اسکفوئید (خارجی ترین استخوان در ردیف نزدیک به ساعد)، لونیت (استخوان میانی در ردیف نزدیک به ساعد)و سه-گوش(داخلی ترین استخوان در ردیف نزدیک به ساعد) در پایین قرار دارد.

عملکرد اولیه مفصل بهبود عملکرد دست است که اجازه فلکسیون، اکستنسیون، ابداکشن (دور شدن از بدن)، اداکشن (نزدیک شدن به بدن) و نیز حرکات چرخشی را به دست می دهد. مفصل مچ دست مثل مفصل آرنج و شانه با یک لایه ساینوویال پوشیده شده که اجازه تزریق داخل مفصلی را می دهد. هرچند به علت دیواره دار بودن آن، فضا برای تزریق کمتر است. کل مفصل توسط لیگامان های سفتی پوشیده شده است که باعث پایداری ان می شود که این لیگامان ها در به اولنا و رادیوس و در پایین به قسمت بالای استخوان های مچ اتصال دارد. مفصل مچ دست توسط شاخه عمقی عصب اولنا و شاخه های قدامی و خلفی عصب بین استخوانی (عصبی که فضای بین دو استخوان اولنا و رادیوس را عصب دهی می کند) عصب دهی می شود.

موارد انجام: مفصل مچ دست به لحاظ ساختاری خیلی مستعد آرتریت است. استئوآرتریت شایع ترین نوع آرتریت است. البته آرتریت روماتوئید، آرتریت به دنبال تروما و آرتریت پسوریاتیک از دیگر علل هستند و از علل ناشایع تر بیماری های کلاژن واسکولار، عفونت و بیماری لایم است. عفونت حاد مثل آرتریت مفصل شانه با علائم سیستمیک شدید تشخیص داد شده، با کشت تایید می شود و درمان آنتی بیوتیکی دارد.

موارد ممنوعیت انجام: عفونت موضعی از موارد ممنوعیت انجام تزریق است و اختلال انعقادی یا مصرف داروهای ضدانعقاد از موارد ممنوعیت نسبی است

بلوک های اندام فوقانی

بلوک اندام فوقانی شامل بلوک های اینتراسکالن، سوپراکلاویکولار، اینفراکلاویکولار، آگزیلاری و مچ دست می باشد. یه مورد اول تحت عنوان بلوک های شبکه بازویی (شبکه عصبی در بالای شانه) نیز طبقه بندی می شود. کاربرد این بلوک ها معمولا در بی حسی موضعی و کنترل درد حاد پس از عمل و آسیب ها بوده اما در کنترل درد های مزمن نظیر درد ناشی از زونا، سرطان و همچنین بلوک های تشخیصی کاربردهای موثری دارند. این بلوک ها را می توان با استفاده از دستگاه عصب یاب و یا سونوگرافی انجام داد.

بلوک اینتراسکالن شبکه بازویی

بلوک اینتراسکالن احتیاج به حجم زیادی از محلول بی حسی برای انتشار در ناودان اینتراسکالن (بین عضلات اسکالن در گردن) و ایجاد بلوک شبکه بازویی دارد. ناودان اینتراسکالن در نزدیکی کلاویکل (ترقوه)، سطحی بوده و به راحتی پیدا می شود و تزریق دارو در آن، بی حسی خوبی برای جراحی آرنج و ساعد فراهم می کند. از آن جا که ورود سوزن به سمت خارج بوده، احتمال سوراخ کردن عروق با این روش کم است. این بلوک به طور روزمره برای جراحی های شانه، باز. و ساعد انجام می شود.

موارد انجام: ایجاد بی حسی و بی دردی برای نواحی شانه، بازو و آرنج می باشد.

موارد ممنوعیت: وجود فلج فرنیک (عصبی برای تنفس) در طرف مقابل بلوک، پنوموتوراکس در طرف مقابل بلوک و پنومونکتومی در طرف مقابل بلوک از موارد ممنوعیت انجام بلوک اینتراسکالن می باشد.

گسترش بی حسی: بلوک اینتراسکالن باعث ایجاد بی حسی در شانه، بازو و آرنج شده ولی موجب بلوک مناطق انتهایی اندام فوقانی نمی گردد و در صورت نساز باید جداگانه عصب اولنار (عصبی در سمت زند زیرین) را نیز بلوک کرد. این بلوک ها برای جراحی های دست توصیه نمی شود.

وضعیت بیمار: بیمار در وضعیت طاقباز یا نیمه نشسته قرار می گیرد و صورت به سمت مخالف بلوک می چرخد. بازو روی تخت و در کنار بیمار قرار گرفته تا پاسخ های عصبی دیده شوند. اگرچه برای دیدن پرش های عضلانی بهتر است آتل یا گچ بیمار آزاد گردد اما چون چاسخ های دستگاه محرک عصب منجر به تحریک تنه ها و ریشه های شیکه بازویی می گردد، ممکن است تحریک اعصاب انتهایی بارزی دیده نشود، این کار ضروری نیست.

بلوک سوپرا کلاویکولار

بلوک سوپراکلاویکولار یکی از روش های بلوک شبکه بازویی است. اسن بلوک در سطح تنه ای شبکه بازویی انجام می شود. تقریبا تمام اعصاب حسی، حرکتی و سمپاتیک اعصاب فوقانی از این تنه ها منشا می گیرند. این بلوک یک روش موثر، قابل پیشبینی و سریع الاثر است. با معرفی روش آگزیلاری(زیر بقلی)، تکرتر موارد انجام بلوک سوپراکلاویکولار کاهش یافته است، چون در بلوک آگزیلاری پنوموتوراکس وجود ندارد.

موارد انجام: ایجاد بی حسی و بی دردی برای اندام فوقانی بجز شانه (انتهای بازو، آرنج، ساعد، مچ و دست).

ممنوعیت انجام: عفونت محل، اختلات انعقادی، بیماری روانی یا اختلال شخصیتی بیمار، انجام بلوک دوطرفه (در صورت پنوموتوراکس یا فلج عصب فرنیک احتمال ایجاد اختلال تنفسی وجود دارد)، سابقه جراحی غدد لنفاوی، رادیوتراپی منطقه و جراحی کاروتید.

وضعیت بیمار: بیمار در وضعیت نیمه نشسته یا طاقباز قرار می گیرد و سر به سمت مقابل بلوک چرخانده می شود. از بیمار خواسته می شود تا شانه را پایین آورد و آرنج را در وضعیت خمیده قرار دهد تا سلعد روی شکم قرار گیرد. با این مانور، حرکت های کوچک انگشتان بهتر دیده می شود.

بلوک اینفراکلاویکولار

بلوک اینفراکلاویکولار عبارت از بلوک شبکه بازویی در زیر کلاویکل و مجاور زائده کوراکوئید (بلاای استخولن شانه) می باشد.با این بلوک بستن تورنیکه روی بازو برای بیمار احساس ناراحتی ایجاد نمی کند.

موارد انجام: جراحی انتهای بازو، آرنج، ساعد، مچ و دست

محدوده گسترش بی حسی: گسترش بی حسی بعد از انجام این بلوک شامل دست، مچ، ساعد، ارنج و انتهای بازو است. پوست آگزیلا (زیربقل) و قسمت ابتدایی بازو بی حس نمی شود.

وضعیت بیمار: بیمار در وضعیت طاقباز به گونه ای قرار می گیرد کهصورت به سمت مخالف بلوک چرخانده شود. بهترین حالت این است که بازو به بدن نزدیک باشد و آرنج به صورت خمیده قرار گیرد تا لندمارک ها و شبکه بازویی در وضعیت ثابتی قرار گیرند. برای سهولت در بررسی پرش های عضلات دست باید زیر مچ دست بالا آورده شود تا دست آزاد باشد.

بلوک شبکه آگزیلاری

بلوک آگزیلاری یکی از روش های اولیه بلوک های عصبی است و به صورت شایعی توسط بسیاری از متخصصین بی هوشی انجام می شود. بلوک آگزیلاری گزینه مطلوبی برای اعمال جراحی دست و ساعد می باشد. گاهی بلوک آگزیلاری به طور کامل درد ناشی از تورنیکه را از بین نمی برد، همانطور که پوست سطح کف دست را هم بی حس نمی کند.

موارد انجام: جراحی و بی دردی اندام فوقانی پایین تر از نیمه بازو

توزیع بی حسی: بلوک آگزیلاری به همراه بلوک عصب موسکولوکوتانئوس، بی حسی در نواحی بازو، آرنج و ساعد و دست را فراهم می آورد. باید متذکر شد که مناطقی هستند که ممکن است با این بلوک بی حس نشود.

وضعیت بیمار: بیمار در حالت طاقباز قرار می گیرد و درحالیکه سر به سمت مقابل بلوک می چرخد، بازو در طرف مقابل بلوک دور کردن (ابداکت) قرار داده می شود زاویه 90 درجه یا تنه ایجاد می کند. به منظور جلوگیری از آسیب عصبی ناشی از دامنه حرکت زیاد مفصل شانه، اعصاب قابلیت جابجایی زیادی در این منطقه دارند. با دور کردن دست به میزان 90 درجه موقیت اعصاب نسبت به شریان تغییر می کند. در واقع کشش حاصله باعث می شود که اعصاب از اطراف شریان به طرف بالا و پایین شریان جابجا گردند و هرچه دور کردن بیشتر باشد، اعصاب در جای خود ثابت تر خواهند شد.

بلوک داخل وریدی

از این روش برای جراحی های کوچک دست و ساعد با زمان کمتر از یک ساعت استفاده می شود. جراحی های طولانی تر به دلیل بستن تورنیکه موجب ناراحتی بیمار شده و از موارد محدودکننده استفاده از این بلوک می باشد. مزیت عمده آن، آسان و موثر بودن (میزان موفقیت بالا) روش است. اما بعد از باز کزدن تورنیکه بلوک به سرعت از بین می رود و باید اقدام دیگری برای بی دردی بعد از عمل انجام شود.

موارد انجام: جراحی مچ دست، دست ها و انگشتان حداکثر تا 90 دقیقه

گسترش بی حسی: این بلوک باعث بی حسی کامل اندام در سطح پایین تر از تورنیکه می شود. زمان بی حسی و بی دردی فقط محدود به زمان بستن تورنیکه می باشد.

وضعیت بیمار: بیمار به پشت می خوابد و عضو مورد نظر بالا گرفته می شود تا به طور غیرفعال و تحت تاثر جاذبه، از خون خالی گردد. عضو حداقل باید 1 تا 2 دقیقه بالا نگه داشته شود تا خون عروق بزرگ تخلیه گردد.

بلوک مچ دست

در انجام این بلوک، شاخه های عصب اولنار، مدیال و رادیال (اعصاب عبورکننده از ساعد) در محل مچ دست بلوک می گردند. بلوک مچ دست یکی از بیوک های مهم اعصاب محیطی بوده که باعث بی حسی در شاخه های انتهایی اعصاب مربوطه می شود. انجام این کار ساده بوده، به ویژه این که عوارض سیستمیک ندارد و برای بسیاری از جراحی های کف دست و انگشتان قابل انجام است.

موارد انجام: جراحی روی کف دست و انگشتان

گسترش بی حسی: بلوک اعصاب اولنار، مدیال و رادیال باعث ایجاد بی حسی تمام دست می گردد. مشارکت هر یک از این اعصاب در عصب دهی دست بسیار متغییر می باشد.

وضعیت بیمار: بیمار در حالت طاقباز و دست در حالت دور بودن (ابداکت) قرار می گیرد و مچ دست در حالت چرخش به داخل (سوپیناسیون) قرار می گیرد.