دردهای عروقی قسمت اول

دردهای عروقی قسمت اول

شیوع درد های عروقی حدود 10% از مردم بوده که می تواند شامل بیماری آئورت ، بیماری های عروقی بزرگ احشایی وسر وگردن عروق اندام ها باشد . این بخش شامل تمام مباحث به غیر از بیماری های آئورت وقلب می باشد .

آناتومی

عروق بدن به شکل زیر تقسیم بندی می گردند :

1. شریان های بزرگ که محدود به آئورت و عروق بزرگ سینه ،شکم و گردن هست .
2. شریان های متوسط ( اولین شاغه شریان های بزرگ )
3. شریانهای کوچک
4. گردش خون میکروسکپی ( میکروسیر کولاسیون ) که شامل شریانچه های ( آرتریول ها ) و وورید های کوچک ( ونول ها ) مباشد .

وریدها شامل وریدهای بزرگ و وریدهای عمقی سطحی بوده که بر حسب اینکه داخل پوشش غشایی اندام داخلی هستند یا نه تقسیم بندی می شوند . این دو نوع اخیر توسط ورید های سوراخ کننده با هم ارتباط بر قرار می کنند . عصب دهی شامل اعصاب آوران و وابران می باشد . آوران ها همان اعصاب نخاعی بوده و وابران ها همان شاخه های دستگاه سمپاتیک هستند . اعصاب سمپاتیک معمولا منقبض کننده عروق بوده ، ولی شاخه های گشاد کننده عروق هم در آن دیده می شود .

1. عدم خون رسانی کافی که باعث ایجاد ایسکمی گذرا و دایمی گردد مانند ایسکمی عضلات اندام در هنگام فعا لیت ، یا ایسکمی پوست که سبب تولید درد در استراحت شده ، یا ایسکمی در قلب و اندام گوارشی
2. تغییرات ثانویه مانند زخم ها و گانگرن ها در پوست و احشا داخل شکمی
3. تغییر ناگهانی در قطر عروق بزرگ مانند انچه در آنوریسم ها اتفاق می افتد .
4. پارگی آئورت یا عروق داخلی فضایی دیگر که سبب بیرون ریخته شدن خون شده و موجب تحریک صفاق و پلور و باعث بروز درد میگردد .
5. اسپاسم شدید بدنبال تزریق داخل شریانی موادی که سبب تحریک آندوتلیوم شریان ها می شود .
6. اختلال در باز گشت عروقی که در نتیجه باعث بروز ادم وسیعی شده و موجب کشش فا شیا های کمیار تمان ها می گردد .

تقسیم بندی بیماری های عروقی محیطی

بیماری های عروقی محیطی به انواع عروق بزرگ، متوسط و کوچک تقسیم بندی می شوند.

ارزیابی بیمار

بررسی بیمار با یک شرح حل دقیق و یک معاینه فیزیکی شروع می شود . اطلاعاتی در مورد خانواده ، شغل و شرایط اجتماعی باید بدست آورد . بطور مثال ، کسانی که با وسایل ارتعاش کنند کار می کنند و یا وارد فریزرهای بزرگ شده وکار می کنند می توانند در معرض بیماری های عروقی قرار بگیرند . معاینه فیزیکی شامل نگاه ، لمس ،و بررسی با داپلو می باشد . توجه به کیفیت ضربان ها ی محیطی و دمای پوست اهمیت دارد.

باید توجه داشت که فشار عروقی مچ پا در بیماران دیابتی بعلت کلسیفیکا سیون مدیای عروق بالاست .از جمله بررسی های دیگری که می توان انجام داد اکسی متری از طریق پوست می باشد . نوار قلب ورادیوگرافی قفسه سینه و معاینه نورولوژیک هم می تواند کمک کننده باشد . علایم برجسته در بیماری های عروقی محیطی شامل درد ، کاهش یا عدم وجود ضربان که نشان دهنده کاهش یا قطع کامل جریان اندام ها بوده ، ورید های بر جسته که در حین انسداد وریدی بوجود می آید، رنگ غیر طبیعی پوست ، کاهش دمای پوست ، تورم ، تغییرات تروفیک پوست از سایر علایم آن باشد .

درد

اگر چه درد شایع ترین علامت در بیماریهای عروق محیطی بوده اما ماهیت آن با توجه به نوع بیماری متفاوت است .

درد دایمی می تواند بدنبال انسداد ناگهانی شریانی ، با زخم و گانگرن ، نوروپاتی ایسکیمک ناشی از نارسائی شریانی ، ونیز التهاب عروقی و یا احتقان وریدی بوجود آید .

در درد متناوب شدت درد با توجه به علت و میزان اختلال جریان خون متفاوت بوده و کیفیت درد هم با توجه به روند و عامل ایجاد آن با همدیگر فرق می کند . بطور مثال ، در لنگیدن متناوب درد تیز و سوزاننده است که با قطع فعا لیت از بین می رود . کیفیت درد در نوروپاتی از نوع شدید همراه با پارستزی است . درد انسداد شریانی اندام ها معمولا تیز بوده و اگر آئورت و عروق داخل شکمی را در گیر کند معمولا به صورت یک درد مبهم است . البته همراه درد یک سری علائمی دیگری شامل تغییرات رنگ حرارت و یا تغییرات ترو فیک وجود دارد که بر حسب بیماری توضیح داده خواهد شد .

آزمون های تشخیصی اختصاصی

ارزیابی با سو نو گرافی از جمله این بررسی ها بوده که می توان اطلاعات مربوطه را روی لوح فشرده (دیسک ) ریخت و بمنظور بررسی میزان پاسخ به درمان استفاده کرد . فشار خون مچ پا را با فشار خون بازویی توسط داپلر سونوگرافی مقایسه می کنند . در حالت عادی نسبت آنها باید بالای 9/0 باشد . میزان آن در نارسایی خفیف بین 7/0 تا 9/0 و در نارسایی متوسط بین 5/0 تا 7/0 و در نارسایی شدید حدود 5/0 می باشد . در موارد زیر 4/0 احتمال بروز ضایعات ایسکمیت پوست وجود دارد . ویژگی خاص داپلر سونوگرافی به دلیل به توانایی آن در تعیین محل تنگی در شریان ها و یا وریدها و هم چنین تعیین وضعیت جریان خون در عروق سالم و در گیر می باشد . آرتریوگرافی محل انسداد ونیز میزان عروق جانبی را نشان می دهد .

عروق بزرگ

آترواسکلروز ابلیتران

آترواسکلروز ابلیتران در بیشتر موارد باعث درگیری آئورت پایین شکمی ، عروق ایلیاک و عروق اندام تحتانی می گردد . این بیماری علت 95 % موارد بیماری های مزمن تنگ کننده عروقی است . بیشتر در افراد بالای 50 سال دیده می شود و در مردان 5 تا 1 برابر شایع تر از زنان است ، در یک سوم موارد همراه با درگیری عروق کرونری بوده ، و 20 تا 30 % همراه با دیابت می باشد .

سبب شناسی

یک عامل مشخصی برای بروز آترواسکلروز ابلیتران وجود ندارد . علاوه بر سم و جنس و دیابت ، سایر عوامل خطر مهم شامل سیگار ، هیپرلیپیدی و فشار خون بالاست و این موارد به طور بارزی باعث تشدید پیشرفت آترواسکلروز ابلیتران می گردند . حدود 90 % از این بیماری دارای سابقه مصرف سیگار هستند . تغییرات فیبرینوژن و فعالیت های فیبرینوژلپتیک و چسبندگی پلاکتی در بروز آن موثر است .

بیماری شناسی

ضایعات آترواسکلروتیک دارای سه قسمت هستند : 1- پلاک آترومی  2- تغییرات داخلی و 3- ترومبوس

در حالت عادی هر سه مورد در یک منطقه وجود دارند ، ولی معمولا یکی از آن ها غالب تر از بقیه می باشد. پلاک آترومی اولین ضایعه ای است که در لایه داخلی عروق به نام انتیما به وجود می آید . این پلاک آترومی به تدریج بزرگ شده و مقدار زیادی از چربی و بافت قیبروز را به خود جذب می کند . در نهایت ، ناحیه پایه پلاک آترومی کلسیفه می شود . لایه وسطی عروق به نام مدیا نازک می گردد و فیبروز جایگزین بافت عضلانی و الاستیک می شود . از وازاووم ها می تواند خونریزی اتفاق افتاد . قسمت داخلی دژنره و به صورت مایع در می آید و می تواند نقطه شروعی برای گسترش یک ترومبوس باشد .

اساس پاتوفیزیولوژیک آترواسکلروز ابلیتران به دلیل ایجاد ایسکمی (مرگ بافت به دلیل نرسیدن اکسیژن) در بافت هایی است که شریان های آن ها مسدود شده است . امکان دارد که بیماری 5 تا 10 سال قبل از بروز علایم در حال گسترش باشد . شدت ایسکمی وابسته به محل و گسترش ضایعه شریانی می باشد . در ابتدای بروز بیماری ، مقدار جریان خون عروق جانبی ( کولترال ها ) برای حفظ جریان عادی خون کافی بوده ، ولی در حین فعالیت کافی نمی باشد . از این رو باعث بروز لنگش متناوب شده که به تدریج با پیشرفت بیماری ، درد در حال استراحت و زخم و گانگرن به وجود می آید .

علایم و نشانه ها

اولین نشانه لنگش متناوب بوده که با سفتی و کرامپ عضلات ساق پا شروع شده و به یک درد تیزی تبدیل می گردد که با استراحت از بین می رود . هر چه بیماری شدیدتر باشد فاصله راه رفتن کمتر می شود . محل لنگش به عضلاتی بستگی دارد که خون رسانی آن ها مختل شده است . با پیشرفت بیماری تبدیل به درد در استراحت نیز به وجود می آید که دارای ویژگی های زیر است :

1. معمولا پا و انگشتان و گاهی پاشنه را درگیر می کند .
2. درد از نوع دائمی ، شدید ، و سوزاننده بوده و در شب که اکثر حمایتی جاذبه زمین از بین می رود ، درد افزایش پیدا می کند .
3. درد ممکن است با بالا بردن اندام اندکی بهبود دارد .
4. معمولا همراه تغییرات تروفیک مانند زخم و گانگرن است .
5. بهبودی خودبخودی بندرت می شود مگر اینکه جریان خون اندام افزایش پیدا کند .

گاهی اوقات بعضی از این بیماران به جای درد ، دچار بی حسی در استراحت هستند . مهمترین نشانه در آترواسکلروز ابلیتران از بین رفتن ضربان نبض می باشد . همانند محل لنگش می توانند نوع عروق درگیر را مشخص کنند . در 6 % از موارد نبض شریان پشتی پا ( دورسالیس پدیس ) معمولا نشانه آترواسکلروز ابلیتران است . تغییرات رنگ در زمان بالا بردن می تواند نشانه دهنده نارسایی عروقی باشد . تاخیر در پر شدن وریدچه ها ( ونول ها ) بالای 15 ثانیه نشان دهنده نارسایی عروقی است . با پیشرفت ایسکمی ، پوست سرد می شود ، موها می ریزد ، ناخن ها کلفت می شود ، پوست خشک می گردد ، که این شرایط نشانه بروز تغییرات تروفیک هستند . زخم ها می توانند خود بخود به وجود آمده ، ولی در بسیاری از موارد به علت بروز آسیب و عدم توانایی در ترمیم زخم ها می باشد .

تشخیص

با بررسی هایی که در بالا بیان شده است ، و همچنین با انجام معاینه و گرفتن شرح حال می توان به تشخیص رسید .

درمان

بروز لنگش متناوب تهدیدی برای حیات نمی باشد . به طور معمول ، بسیاری از بیماران در حالت ثابتی باقی می مانند ، 5 % از موارد شدت بیشتری یافته ، و بین 5 تا 7 % از آن ها در نهایت نیاز به انجام قطع عضو (آمپوتاسیون ) پیدا می کنند . هر چه عوامل خطر بیشتری وجود داشته باشد ، پیشرفت بیماری سریع تر خواهد بود . در موارد خفیف تا متوسط ، درمان به صورت حمایتی بوده ، ولی در انواع شدید ، نیاز به اقدامات بیشتری دارند . درمان حمایتی شامل قطع مصرف سیگار ، کاهش میزان چربی خون ، درمان دیابت و مانند این موارد است . فعالیت های ورزشی می تواند باعث بهبود علایم شده ، که بهتر است روزانه به مدت 30 تا 60 دقیقه انجام گردد . د ر مورد افراد دیابتیک باید مراقبت جدی تری به عمل آید ، مانع از حتی ایجاد آسیب های کوچک به پا ها بود ، و بهداشت انگشتان پا حفظ گردد ، و باید آن ها را خشک و تمیز نگه داشت .

تغییر شغل به مواردی که خطر کمتری برای بیمار داشته باشد می تواند مفید باشد . دارو های ضد انعقادی و فیبرینولیتیک ها در آترواسکلروز ابلیتران استفاده می گردد ولی تا کنون نشان داده نشده است که مانع از سرعت پیشرفت آترواسکلروز ابلیتران شده باشد . دارو های گشاد کننده هم استفاده شده است ، ولی شواهدی در تاثیر آن ها در لنگش متناوب با استراحت وجود ندارد . برای درد های شدید مخدر های قوی تری تجویز می گردد ، ولی راه حل نهایی جراحی است . یکی دیگر از راه های درمان ، سمپاتکتومی بوده که با افزایش جریان خون عضلات و بالا بردن تغذیه پوستی ممکن است مفید باشد . همچنین ، بروز بی دردی به دنبال انجام سمپاتکتومی ممکن است به علت از بین بردن اعصاب آوران و کاهش فعالیت انقباضی عروق ، و نیز تغییر در آستانه تحریک گیرنده های درد باشد.

ترومبوآنژئیت ابلیتران

این بیماری در سال 1908 توسط برگر شناخته شد . ترومبوآنژئیت ابلیتران یک بیماری انسدادی است که در بیشتر موارد باعث درگیری عروق متوسط و کوچک دیستال اندام فوقانی و تحتانی در افراد بزرگسال سیگاری می شود .در گذشته تصور می کردند این بیماری فقط در یهودیان بوده ولی به تدریج در همه نژاد ها دیده شده است .

عامل بروز

علت خاصی برای ترومبوآنژئیت ابلیتران شناخته نشده است ، ولی تنها عامل شناخته شده آن مصرف سیگار است .

بیماری شناسی

ضایعه پاتولوژیک حاد شامل التهاب قطعه ای تمام لایه های دیواره شریان و ورید های کوچک و متوسط است بدون اینکه ساختار دیواره به هم خورده باشد . شریان های دیستال اندام تحتانی بیشتر درگیر هستند . و شدت آن از اندام فوقانی بیشتر است . در قطعه ملتهب ترومبوز به وجود می آید و باعث انسداد شریان می گردد . فیبروز به سرعت گسترش پیدا می کند و تشکیل یک نوار سفت و محکم شامل شریان و ورید درگیر و اعصاب اطراف را می دهد . کانال های متعددی درون آن به وجود می آید ولی سطح مقطع شریان به حالت طبیعی بر نمی گردد . در فواصل بین قسمت های درگیر عروق ، قسمت های سالم وجود دارد .

علایم و نشانه ها

درگیری دو طرفه و قرینه وجود دارد . لنگش در جا که می تواند باعث ایجاد لنگش متناوب گردد . حساسیت به سرما و پدیده رینود اغلب دیده می شود . شایع ترین و ناتوان کننده ترین علامت این بیماری ، بروز درد در حال استراحت می باشد .

تشخیص

با گرفتن شرح حال دقیق و انجام معاینه فیزیکی نبض شریان اندام تحتانی به دست می آید .

درمان

اساس درمان ترک سیگار است . در موارد درد خفیف و متوسط از ترکیب دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی و مخدر های خفیف ، و در موارد شدید تر از مخدر های قوی تر استفاده می شود . درمان اصلی با قطع عضو بوده ، و جای نگرانی برای ترمیم زخم نبوده ، زیرا جریان خون شریانی خوبی وجود دارد .

انسداد شریانی حاد

بیشتر عروق متوسط را درگیر می کند و سه عامل آمبولی ، ترومبوز حاد ، و آسیب مستقیم به عروق در بروز آن دخالت دارند .

سبب شناسی

پارگی ( دیسکشن ) آئورت و آنوریسم می تواند موجب انسداد عروق گردد . افزایش سن جمعیت دنیا باعث بالا رفتن شیوع آن شده است . منشا اصلی آمبولی از قلب بوده ، و فیبریلاسیون دهلیزی شایع ترین علت آن است ، ولی بتازگی آمبولی (لخته خونی) جداری ناشی از انفاکتوس قلبی در رده اول قرار گرفته است .

آسیب شناسی

شدت ایسکمی وابسته به میزان و محل انسداد است . انسداد ناگهانی شریان یک اندام نه تنها آن عضله بلکه کل بدن را تحت تاثیر قرار می دهد ..

علایم و نشانه ها

در حالت خفیف ممکن است علامتی نداشته باشد ، ولی در موارد متوسط و شدید امکان بروز شش علامت با حرف ابتدایی  p وجود دارد ، که شامل درد ، رنگ پریدگی ، بروز متقارن و قطبی ، عدم تنظیم حرارت عضو بدن همانند موجودات خونسرد ، پارستزی ، فلج می باشد . درد به تدریج افزایش پیدا می کند ، ولی اگر عروق جانبی بتوانند خونرسانی عضو مربوطه را تامین کنند ، درد ممکن است کاهش پیدا کند .

درمان

درمان این بیماران بر پایه حفظ و برگردان جریان خون می باشد .

آسیب های عروقی

سبب شناسی

شایع ترین علت آن به دلیل آسیب هاب سوراخ کننده بوده ، که شامل طیف وسیعی از زخم های سوراخ کننده ساده تا گلوله های با سرعت بالا می باشد . همچنین ، این آسیب ها می توانند به دنبال صدمات پزشکی نیز به وجود آیند .

آسیب شناسی

از نظر آسیب شناسی ، اولین اتفاق شامل خونریزی ، پارگی شریان ، و ایسکمی بوده ، که گاهی اوقات به صورت خونریزی های درونی است . اگرچه ایسکمی اندام ممکن است تا 6-8 ساعت هم قابل تحمل باشد ، ولی بروز این موضوع در کاروتید تا 20 درصد از بیماران به سرعت دچار عارضه می شوند . تاخیر در برقراری مجدد جریان خون می تواند سبب بروز سندرم خون رسانی مجدد گردد .

علایم و نشانه ها

مشابه با علایم انسداد حاد می باشد .

تشخیص

در مواردی که بیمار شرایط پایداری داشته باشد ، باید معاینه عروق و نبض های شریانی انجام گیرد . وجود نبض طبیعی نشانه قطعی برای عدم درگیری عروقی نمی باشد . در 10 درصد موارد علامتی وجود ندارد ، بنابراین به طور معمول از اولتراسوند و انجام آرتریوگرافی به عنوان ابزار تشخیصی استفاده می شود .

درمان

درمان اصلی آن با ترمیم فوری است .