درد دستگاه ادراری فوقانی(کولیک کلیوی)
کولیک کلیوی، درد حمله ای شدیدی است که به علت انسداد در هر ناحیه ای از حالب ایجاد می شود. شایع ترین علت انسداد حالب، سنگ کلیوی است که در سیستم حالب ایجاد شده است.
انسداد در مسیر دستگاه ادراری می تواند به صورت حاد یا مزمن ایجاد شود. انسداد حاد با آغاز ناگهانی درد شدید کولیکی در ناحیه پهلو شروع می گردد که به ناحیه اینگوینال یا ران همان سمت کشیده می شود، و این درد معمولا در شب یا در ساعات اولیه صبح آغاز می شود. می تواند سبب تهوع، استفراغ و لرز گردد. به این علت درد کولیکی کلیه با آپاندیس و سایر علل شکم حاد و هم چنین گاستروانتریت اشتباه می شود.
با جابه جا شدن سنگ به نواحی پایین تر حالب درد درد به سمت پهلو و جلوی شکم منتقل می گردد و نواحی اینگوینال و بیضه در مردان و لابیا ماژور و لیگامان گرد در زنان کشیده می شود. حرکت سنگ به سمت محل اتصال حالب به مثانه با تکرار ادرار و سوزش ادرار همراه می گردد.
در معاینه بالینی حساسیت در ناحیه دنده ای مهره ای دیده می شود. بر خلاف علائم انسداد کامل که شدید بوده، علایم در انسداد نسبی زمانی تظاهر می کند که بیمار حجم زیادی مایعات نوشیده با ادرار شدید متعاقب آن ایجاد شده باشد. بدنبال انسداد حاد، قطر و طول حالب افزایش می یابد و بدنبال آن جریان ادرار به سمت سیستم لنفاوی (سیستم حمع کننده لنف) و وریدی حالب ایجاد می گردد که موجب انتشار ادرار به کانال های وریدی کوچک و لنفاتیک های کلیه می شود.
علی رغم این روند اطمینان بخش فیزیولوژیک، ولی اتساع حالب ادامه پیدا کرده و می تواند منجر به پارگی در ناحیه فورنیکس گردد. این اتفاق منجر به ورود ادرار به فضای پشت صفاق (پرده پوشاننده احشا شکم) و کاهش درد می شود.
اداره درد کلیوی
کمتر از 10٪ بیماران با تشخیص سنگ کلیه نیاز به بستری در بیمارستان جهت اداره و درمان درد دارند. بسیاری از سنگ های حالب کوچکتر از 4 تا 5 میلیمتر بطور خودبه خود دفع می شوند. بیمارانی که شواهد انسداد شدید و اختلال عملکردی کلیوی ندارند، اگر تهوع نداشته باشند و به درمان خوراکی درد پاسخ دهند، به صورت سرپایی تحت نظر قرار گرفته می شوند.
در دردهای مقاوم نیاز به استفاده وریدی دارو می باشد. مخدرها و هم داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی می توانند در درمان درد کلیوی به کار برده شوند. فواید استفاده از مخدرها شامل قیمت پایین، قابلیت تنظیم مقدار دارو، و ایجاد آرام بخشی است. از طرفی بدنبال استفاده از مخدرها احتمال وابستگی داروی وجود دارد. داروهای ضدالتهابی غیراستروییدی ضد در موجب کاهش حساسیت گیرنده های ضد درد شده، اما از طرفی قابلیت تنظیم مقدار دارو با آنها وجود ندارد، و عوارض گوارشی و کلیوی نامطلوبی دارند. کتورولاک در مدت 15 دقیقه باعث کاهش فشار حالب و کاهش جریان خون کلیه در نمونه های حیوانی شده، و همراه با اثر ضد دردی بطور سینرژیک سبب کاهش درد می گردد. کاهش جریان خون کلیه از طرفی موجب تاثیر معکوس بر کار کلیه ها می شود.
درد مثانه
سیستیت بینابینی
سیستیت بینابینی یکی از پر دردسر ترین بیماری های کلیوی است. این بیماری در سال 1808 به صورت یک وضعیت التهابی در مثانه توصیف گردید که تظاهراتی مشابه سنگ مثانه ایجاد می کرد. همچنین اشاره به یک سندرم درد، تکرار ادرار مزمن و نیاز به دفع فوری ادرار، در غیاب عامل قابل نمایشی شد که نام آن دولورکس مثانه گذاشته شد. سیستیت بینابینی با درد، تکرار ادرار و نیاز به دفع فوری ادرار در غیاب فاکتور محرک قابل تشخیص مثل عفونت و بدخیمی، رادیو تراپی، یا دارو مشخص می شود. درد در ناحیه های تحتانی شکم، تحتانی پشت، میان ران، ناحیه اینگویینال (کشاله ران)، اورترا، واژن یا ولو در زنان، یا استکروم (کیسه بیضه) و بیضه ها در مردان احساس می شود. این علایم می توانند از یک درد قابل تحمل تا یک درد شدید و بطور متناوب توسط بیمار احساس گردد که با عود و فروکش مداوم باشد.
تشخیص
انجمن ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی معیارهای تشخیص سیستیت بینابینی را در سال 1987 تدوین کرد. در واقع تشخیص این بیماری با رد سایر بیماری ها گذاشته می شود. گرچه علت این بیماری ناشناخته بوده، ولی عوامل متعددی برای علت آن در نظر گرفته شده است. تغییرات نفوذپذیری سلول های دستگاه ادراری، عوامل عفونی، انطبق پذیری دستگاه عصبی، اختلالات ایمنی در دستگاه عصبی برای ایجاد آن مطرح شده است.
بیماری شناسی
علایم بیماری احتمالا به علت صدمه مسموم کننده و مداوم در سطح مولکولی منجر به صدمه بافتی می شود. مثانه بیشترین عصب دهی را در سطح لگن دارا بوده که قابلیت انتقال پیام های درد را دارند.
درمان
اتساع مثانه با مایعات: اتساع مثانه تحت بیهوشی عمومی، یکی از اولین روش های درمانی این بیماری بوده است.
روش های محافظه کارانه: شامل کاهش مصرف غذاهای اسیدی کننده ادرار مانند کافیین، الکل، و آبمیوه های اسیدی کننده ادرار شاید باعث کاهش علایم شود، هرچند هنوز در مطالعات بالینی به اثبات نرسیده است.
داروهای خوراکی
درمان چندجانبه
بعلت اینکه هیچ درمانی به تنهایی برای این بیماری وجود ندارد یک رویکرد چندجانبه برای اداره این بیماری لازم است. درمان با داروهای خوراکی و تزریقات داخل مثانه و در موارد مقاوم به درمان، کارگذاری تحریک کننده اعصاب ساکرال (ناحیه خاجی) مفید بوده است. بعنوان آخرین درمان لازم، روش جراحی وسیع یا برداشتن زخم هانر از طریق حالب توصیه شده است.
پروستاتیت و سندرم های درد لگنی
شیوع و علت
همه مردان در همه سنین شاید دچار پروستاتیت شوند. بیماری شناسی دقیق آن مشخص نشده است. وجود سنگ در ادرار که در ترشحات پروستات یافت نشده باشد، مطرح کننده پروستاتیت التهابی ثانوی به پس زدن (ریفلاکس) داخل مجرایی پروستات بوده، و بعلت وجود پس زدن داخل مجرایی، حتی دفع کامل باکتری دستگاه ادراری را در معرض خطر عفونت مجدد با گونه های باکتریایی متفاوت در آینده قرار می دهد. پروستاتیت به انواع حاد باکتریال، مزمن باکتریال و مزمن غیرباکتریال می باشد.
پروستاتیت حاد باکتریایی
درصد کمی را تشکیل می دهد و با آغاز ناگهانی بیماری تب دار پروستات با گونه های باکتریال گرم منفی (باکتری ها بر اساس روش های رنگ آمیزی به دو دسته گرم منفی و گرم مثبت تقسیم می شوند) تظاهر می کند.
پروستاتیت مزمن باکتریایی
علامت اصلی این بیماری عفونت مکرر دستگاه ادراری بوسیله گونه های باکتریایی بیماری زا در پروستات است. احتمال بر این است که سنگ های عفونی تشخیص داده نشده در پروستات عامل بعضی از موارد این بیماری باشند.
پروستاتیت مزمن/سندرم درد لگنی مزمن
این سندرم یک گروه وسیعی از بیماران علامت دار را در بر می گیرد و می تواند التهابی یا غیرالتهابی باشد. علت آن معلوم نبوده و اغلب مقاوم به درمان هستند. یافته اولیه معمولا درد مجاری ادراری تناسلی به مدت حداقل 3 ماه و در غیاب عفونت باکتری های بیماری زا می باشد. نوع التهابی آن با حضور مایع منی بدون وجود باکتری می باشد. واسطه التهابی دیگر روند خودایمنی می تواند عامل واقعه التهابی باکتریال باشد.
تشخیص
تشخیص پروستاتیت حاد باکتریال با عفونت حاد دستگاه ادراری زمانی گذاشته می شود که همراه با علایم طب و لرز ناگهانی، درد پشت یا پهلو به همراه علایم ادراری ناشی از التهاب یا اختلال عملکرد آن باشد. در این حالت، پروستات متورم، گرم و در لمس حساس است. در ارزیابی ترشحات پروستات وجود عامل میکربی بیماری زا دیده می شود.
اغلب بیماران مبتلا به پروستاتیت مزمن با درد غیر اختصاصی پرینه (ناحیه کف لگن) و قسمت تحتانی شکم بدون علایم سیستمیک مراجعه می کنند. معاینه پروستات می تواند طبیعی یا سفت باشد. تشخیص با کشت عامل بیماری زا ادراری در نومنه بدست آمده بدنبال ماساژ پروستات می باشد.
سندرم درد لگنی مزمن/پروستاتیت غیرباکتریایی مزمن با تاریخچه بیمار تشخیص داده می شود. بیماران از درد و حساسیت پروستات بین رکتوم (راست روده، قسمت انتهایی روده) و بیضه ها شکایت می کنند. بعلت عدم وجود آزمایش استاندارد تشخیصی، این بیماری با رد سایر بیماری ها تشخیص داده می شود.
درمان
درمان در نوع حاد باکتریایی با داروهای ضد میکربی، استراحت در بستر، تب برها و تجویز مایعات وریدی و اداره درد بیمار است. در نوع مزمن باکتریایی یک دوره طولانی درمان ضد میکربی با داروهایی که حلالیت بالایی در چربی دارند انجام می شود. درمان آنتی بیوتیک طولانی مدت بمنظور جلوگیری از باکتریوری لازم است. ماساژ مکرر پروستات در بیمارانی که به آنتی بیوتیک به تنهایی پاسخ نمی دهند مفید است.
در درمان سندرم درد مزمن لگنی تاکید بر رژیم های درمانی متعددی شده است. درمان های حمایتی شامل نشستن در ظرف آب، عدم استفاده از غذاهای محرک تند و تیز، و کاهش یا افزایش فعالیت جنسی بسته به هر بیمار می باشند. درمان های ضد التهابی و روش های بیوفیدبک نیز توصیه شده است. اغلب متخصصین یک دوره درمان ضدمیکربی را نیز برای درمان این بیماران با توجه به احتمال وجود عفونت های غیرقابل تشخیص توصیه می کنند. نقش ماساژ پروستات با یا بدون سایر درمان ها هم مورد توجه بعضی از محققین قرار دارد.
درد اسکروتوم (کیسه بیضه)
این درد به صورت یک اورژانس پزشکی است که در صورت بروز آن پیچ خوردگی بیضه رد شود. درد ناشی از اتساع حالب (لوله ارتباط دهنده کلیه و مثانه) فوقانی نیز می تواند به بیضه ها ارجاع داده شود. تومورهای بیضه معمولا بدون درد هستند. پس از رد همه علل دیگر درد مزمن اسکروتوم می توان این درد را به دردهای کمر نسبت داد. در این موارد اصلاح وضعیت نامناسب، اجتناب از بلند کردن اجسام سنگین، و استفاده از ساپورت بیضه به مدت 6 هفته توصیه می شود. همچنین می توان از تزریق داروی بی حسی استفاده کرد. سایر درمان ها شامل استفاده از تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست TENS و یا بلوک انتخابی اعصاب ایلیواینگویینال یا ژنیتوفمورال (اعصابی که از ناحیه کشاله ران منشا می گیرند) یا بلوک ریشه عصبی پاراورتبرال (اعصاب در کنار ستون مهره ها) می باشد.
درد پس از وازکتومی
بیماری شناسی این وضعیت کاملا شناخته شده نیست. فرضیه های مطرح شده شامل درگیرشدن عصب و انسداد مکانیکی مجرا می باشند. در درمان این درد روش های محافظه کارانه شامل استفاده از داروهای ضدالتهابی غیر استروییدی، بالا نگه داشتن اسکروتوم و انواع مسکن ها برای خط اول درمانی توصیه شده است. در صورت عدم پاسخ به این روش ها، بلوک طناب کورد (مجموع عروق و اعصابی که از ناحیه کشاله ران وارد کیسه بیضه می شوند) پیشنهاد شده است.
واریکوسل
واریکوسل، گشادی غیرطبیعی وریدهای اسپرماتیک (منشا گرفته از بیضه ها) است. درد واریکوسل به صورت درد مبهم و مداوم و احساس درد ضربانی در اسکروتوم بدن اینکه درد تیز یا انتشاری باشد حس می شود. برای درمان آن واریکوسلکتومی توصیه شده است.