درد مزمن و اعتیاد(تشخیص و درمان درد)

آکادمی پزشکی درد آمریکا ، انجمن درد آمریکا و انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا ، تعریف زیر را برای اعتیاد مورد تاییدقرار داده اند :

اعتیاد یک بیماری اولیه مزمن نوروبیولوژیک می باشد که عوامل ژنتیکی ، روانی اجتماعی و محیطی در ایجاد و تظاهرات بالینی آن نقش دارند . این بیماری با یک یا بیشتر از رفتار های زیر مشخص می شود : عدم کنترل بر مصرف دارو ، استفاده اجباری دارو ، ادامه مصرف علیرغم ضرر دارو ، و اشتیاق فراوان به مصرف دارو .

اختلالات روحی روانی ناشی از مصرف دارو یا اعتیاد

تشخیص اعتیاد از پیچیدگی های ویژه ای بر خوردار است . این مشکل بخاطر عدم گزارش دقیق بیماران در استفاده از داروهای تجویز شده ، یا عدم گزارش استفاده از دارو های تجویز نشده یا دارو های تجویز شده توسط سایر پزشکان یا دارو های غیر مجاز می باشد . به همین دلیل ، استفاده از اطلاعات سایر منابع مانند مصاحبه با همسر بیمار یا مطالعه گزارشات پزشکی بیمار می تواند مفید باشد . بعلاوه آزمایش ادرار نیز ارزش بالایی در این موارد دارد .

با تعیین عوامل خطر در ابتلا به اعتیاد و سپس توجه به الگو های رفتاری بیماران می توان معیار های مهمی را در احتمال ابتلا در موارد مشکوک به اعتیاد مشخص نمود .

روش های گوناگونی برای تشخیص اعتیاد وجود دارد ، که یکی از این روش ها بنام ابزار غربالگری برای احتمال سوء استفاده دارو می باشد . این روش غربالگری پنج سئوال زیر از بیمار پرسیده می شود :

1. آیا شما الکل مصرف می کنید ، چقدر در طول یک روز معمولی مصرف دارید ؟
2. چقدر در طول یک هفته معمولی مصرف می کنید ؟
3. آیا شما از ماری جوانا یا حشیش در سال گذشته استفاده کرده اید ؟
4. آیا هرگز سیگار کشیده اید ؟
5. سن شما چقدر است ؟

بر اساس این روش غربالگری ، باید در استفاده از مخدر برای بیماران زیر باید با احتیاط رفتار کرد :

1 . مردانی که بیش از 4 بار در روز یا 16 بار در هفته الکل مصرف دارند .

2.زنانی که بیش از 3 بار در روز یا 12 بار در هفته الکل مصرف دارند

3. بیمارانی که در سال گذشته حشیش مصرف کرده اند  .

4. بیمار زیر 40 سال که سیگار مصرف می کند .

دو موضوع مهم دیگری که در تجویز داروها ی مخدر در بیماران درد مزمن وجود دارد شامل : ترس از اعتیاد و ترس از سم زدایی می باشد . بیمارانی که برای درد مزمن تحت داروهای مخدر فرار میگیرند ، احتمال خطر اعتیاد در آنان بالا نبوده ولی اگر در گذشته اعتیاد داشته و در حال حاضر ترک کرد ه اند ، این احتمال افزایش پیدا می کند . درصد شیوع سوء مصرف دارو ، وابستگی به دارو ، و اعتیاد به دارو در بیماران با درد مزمن بطور کلی در حدود 2/3 تا 9/18 درصد می باشد . در شرایط کنونی بنظر نمی رسد که درصد شیوع اعتیاد در بیماران درد مزمن بیشتر از جمعیت عمومی باشد .

ژنتیک اعتیاد

تحقیقات نشان می دهد که یک استعداد ژنتیکی ممکن است در برخی افراد برای ایجاد اعتیاد وجود داشته باشد .

تحقیقات گوناگون نشان دهنده نتایج زیر در مورد احتمال اعتیاد در بیماران مختلف بوده است :

1. در بیمارانی که دچار مشکلات طبی هستند ، شیوع اعتیاد بدنبال تجویز مخدر تقریبا صفر است
2. در بیماران مبتلا به درد مزمن غیر سرطانی شیوع اعتیاد بدنبال مصرف مخدر ، حدود صفر تا 3/17 % می باشد.
3. دریک مطالعه بزرگ اپیدمیولوژیک(همه گیر شناسی)در سال 2000 مشخص گردید که هر چند مصرف مخدر در سطح ملی افزایش می یابد ولی موارد سو مصرف کاهش پیدا می مند .
4. در مورد بنزودیازپین ها شیوع اعتیاد کمتر از 16 % می باشد.
5. در غربالگری سم شناسی ادرار در بیماران درد مزمن که تحت درمان با مخدرها بوده اند ، نشان داده است که ادرارمثبت برای داروهای غیر مجاز از 5/7 % تا بالای 1/23 % بوده است . این موضوع نشان دهنده سوء مصرف دارویی از قبل از درمان با مخدرها در تعداد قابل توجهی از بیماران درد مزمن می باشد . تجویز مخدر برای درد بیماران با سابقه اعتیاد را نباید قطع نمود و باید همانند سایر بیماران درد مزمن تحت درمان قرار گیرند . ولی در صورت تجویز مخدر در این بیمار ان احتمال بروز مجدد اعتیاد وجود دارد .

احتمال بروز اعتیاد در بیمار درد مزمن که تحت درمان با داروهای مخدر قرار گرفته اند در موارد زیر وجود دارد:

1. عدم تمایل به کاهش مقدار مخدر در زمانی که سایر روش های درمانی وجود داشته باشد
2. عدم تسکین درد با سایر روش های درمانی به غیر از داروهای مخدر
3. تمایل به استفاده از مخدرهای کوتاه اثر در مقایسه با داروهای طولانی اثر

بدلیل اینکه مخدرهای کوتاه اثر با سرخوشی همراه بوده ، تبدیل آنها به مخدرهای طولانی اثر می تواند یک آزمون برای تشخیص وجود اعتیاد در بیمار باشد ( مقاومت بیمار در برابر آن ) .

روش های پیگیری بیماران درد مزمن که تحت درمان داروهای مخدر بوده و مشکوک به اعتیاد هستند عبارتند از :

• دریافت اطلاعات از دیگران
• کاهش فاصله تجویز دارو
• شمارش قرص های مصرفی
• آزمایش  سم شناسی خون و ادرار
• ارجاع بیمار به مراکز باز پروری یا استفاده از تسهیلات آنان
• تشخیص افتراقی اعتیاد کاذب شامل :
• کنترل نا کافی درد
• پیشرفت عامل زمینه ای درد
• بروز تحمل به دارو
• وجود بی دردی کمتر از میزان مطلوب
• بروز هیپرآلژزی ناشی از مخدرها

پایش سم شناسی ادرار در تجویز مخدرها بعنوان یک روش پایش اعتیاد

مطالعات سم شناسی ادرار می تواند نقش مهمی در تعیین خطر اعتیاد در تجویز مخدرها داشته باشد . بررسی ادرار تنها می تواند نتایج کیفی ارایه دهد ( مثبت یا منفی ) . آزمون وجود مخدر در ادرار معمولا به دو شکل می باشد : یک روش غربالگری و یک آزمون ثابت کردن . داروهایی نظیر مرفین ، کدئین ، اکسی کودون ، اکسی مورفون ، هیدرو کودون ، هیدرومورفون ، هروئین ، متادون و مپریدین بطور معمول در غربلگری مورد آزمایش قرار می گیرند .

محدودیت های آزمونهای غربالگری ادرار شامل موارد زیر است :

1. یک آزمون غربالگری منفی فقط می تواند مخدرها ی قابل تشخیص در آزمایش را رد نماید . بطور مثال ، نمی تواند وجود فنتانیل ، بوپرنورفین ، بوتورفانول ، نالبوفین و پنتازوسین را منتفی سازد که بطور معمول برای غربالگری مخدر مورد آزمایش قرار نمی گیرند.
2. در صورت وجود آزمون منفی ممکن است هنوز مخدر در ادرار وجود داشته باشد ،ولی محدوده تشخیص آزمون ممکن است بالاتر از غلظت دارو در ادرار بوده ،بنابراین منجر به یک نتیجه منفی کاذب شود
3. خوردن تخم خشخاش ممکن است منجر به یک آزمون مثبت کاذب گردد .
4. برخی از مخدر ها ممکن است نسبت به سایر داروها ( مانند مرفین و کدئین ) در مقادیردرمانی کمتر قابل تشخیص بوده و موجب نتیجه منفی کاذب شوند
5. چون آزمون های اثباتی معمولا محدود به برخی از مخدرها بوده تمام تعیین های مثبت در یک روش غربالگری نمی توانند بعنوان آزمون مثبت در نظر گرفته شوند ، بنابر این منجر به یک نتیجه منفی کاذب می شوند .
6. مدت تعیین مخدرها در ادرار 1 تا 3 روز پس از مصرف آن بوده ، و این فاصله زمانی بستگی به فیزیولوژی فرد و وضعیت فیزیولوژیک فعلی بیمار مانند میزان حجم مایعات بدن دارد . بنابر این تفاوت های فردی زیادی در پاکسازی مخدر از بدن وجود دارد که می تواند منجر به نتایج مثبت یا منفی کاذب شود .

آیا مخدرهای طولانی اثر احتمال اعتیاد آوری کمتری دارند ؟

مخدرهای طولانی مدت اثر مانند مرفین با رهش طولانی ، و اکسی کودون بعنوان مخدر های انتخابی در درمان درد مزمن غیر سرطانی توسط انجمن درد اروپا توصیه شده اند . این توصیه بر اساس قدرت اثر مساوی مخدرهای طولانی اثر نسبت به مخدرهای کوتاه اثر نبوده بلکه بر اساس خطر کمتری اعتیاد آوری و بروز تحمل به آنها می با شد .

مخدرهای کوتاه اثر مثل هروئین و فنتانیل مواد محلول در چربی بوده و ایجاد سر خوشی با شدت بیشتری نموده و بدلیل طول اثر کوتاه بدفعات توسط بیمار استفاده می شود تا دردهای غیر منتظره نیز به سرعت تخفیف یابد .

بنابر این وقتی فواصل کوتاه بی دردی با فواصل طولانی دردهای غیر منتظره توام می شود ، در صورت امکان ( مانند پمپهای کنترل درد ) بیماران برای پوشش دوره های دردناک نه فقط دفعات استفاده را افزایش می دهند بلکه مقدار دارو دا در هر فاصله افزایش می دهند تا شدت سر خوشی را زیاد کنند . بعنوان یک قانون کلی باید در نظر داشت که کوتاه اثر بودن دارو باعث نیاز به تکرار مقدار مصرف و ایجاد سریعتر تحمل به آن خواهد شد .

درمان درد حاد در بیماران وابسته به مخدر

شیوع سوء مصرف دارو

در گزارشی از مرکز مراقبت دارو اعتیاد اروپا حدود 34 % افراد بین سن 16 تا 59 سال در بعضی اوقات سوء مصرف دارو داشته اند و این نسبت به نصف جمعیت در سن 16 تا 29 سال می رسد .

داروهای شایع در این میان شامل داروهای توهم زا ، آمفتامین ها ، اکستازی و مخدر ها می باشد . استفاده از مخدر ها ( مانند هروئین یا متادون ) یک شیوع نسبتا کمی دارد  ( بطور کلی 1/1% ) . در بین مردان ، استفاده از مخدر در حدود 9/0 % در سن 16 تا 24 سال در مقایسه با 5/0 % در زنان می باشد .

پاتوفیزیولوژی

تماس طولانی مدت با مخدرها موجب بروز عادت گسترده و وسیعی در حد سلولی و سیناپسی شده و مسئول پدیده تحمل و وابستگی می باشد . تجویز مقادیر بالای مرفین در این بیماران که چندین برابر مورد استفاده در سایرین بوده ، باعث ایجاد اثرات فیزیولوژیک اندکی در معتادان به داروهای مخدر و بیماران درد مزمن میگردد. .

پروتئینهایG(نوعی پروتیین غشایی)  متصل به گیرنده های مخدر باعث فعال شدن راه های متعدد پیامبر ثانویه همراه با ترافیک در گیرنده ها و ارسال پیام می گردد . اتصال این گیرنده ها به پروتئین های G  منجر به فعال شدن هدایت پتاسیم ، هدایت کلسیم ، آزاد شدن کلسیم از منبع داخلی و مهار آزاد سازی سایر واسطه ها می شود.

بروز تحمل بدلیل ایجاد حساسیت زدایی ، درونی شدن ، و پایین تنظیم شدن گیرنده بوده ولی علایم محرومیت و وابستگی بطور اولیه ناشی از عادت کردن گیرنده به مخدر ها می باشد . بروز تحمل به داروهای مخدر همراه با کاهش غلظت گیرنده ها ی مخدری مو در غشاء سلولی بوده و بدنبال حساسیت زدایی بوجود می آید . در درمان درد مزمن ، فرآیند های انطباق مخالف ، همراه با بالا تنظیم شدن ادنیل سیکلاز بوده و بدنبال آن افزایشی در آزاد سازی واسطه هایی مانند گلوتامات دیده میشود .

اداره درد حاد

شدت درد حاد بیماران وابسته به مخدر معمولا بخوبی تخمین زده نمی شود و درد حاد این بیماران نیز معمولا بخوبی درمان نمی گردد ،

لذا به دلیل اهمیت موضوع ، باید اهداف درمان درد حاد در این بیماران مشخص شود . تمایل به تجویز مسکن های غیر مخدری در این افراد وجود دارد که استفاده از آن نه تنها موجب کاهش ناچیزی در درد شده بلکه باعث بروز پدیده محرومیت می گردد .

بیماران وابسته به مخدر

علت بروز وابستگی در این بیماران ممکن است بدلیل درمان طولانی مدت با داروهای مخدر یا سوءمصرف دارو باشد . مخدرهایی که بیمار از قبل مصرف می کرده است باید بعنوان داروی پایه ادامه یابد و مسکن اضافی در حد نیاز تجویز گردد . در حال حاضر همگان پذیرفته اند که مخدرها را می توان در بیمار ان وابسته به مخدر بصورت بی خطر و موثری بکار برد زمانی که بروز تحمل به عوارض جانبی سریعتر از اثرات بی دردی ایجاد شود ، می توان برای تسکین کافی درد مقدار مخدر را بصورت سالم و بی خطری افزایش داد . استفاده از مسکن های ساده بی حسی موضعی ، بلوکهای عصبی ، و روش های غیر دارویی را نیز می توان همراه با مخدر ها تجویز نمود. .

راهنمای درمان عمومی

روش های بی حسی موضعی بعنوان یک روش تسکین درد بصورت تنها باهمراه با سایر روش ها بکار می رود . این روش ها در افراد وابسته به مخدر دارای اثرات مفیدی بوده و نیاز به مخدرها ی اضافی را کاهش می دهد . معایب آن شامل ؛ عدم پذیرش آن توسط بسیاری از این دسته از بیماران ، خطر عفونت ناشی از آسیب فرو رفتن سوزن ، و نیاز به کاهش مقدار داروی بی حسی در صورت وجود اختلال شدید عملکرد کبدی یا هیپوآلبومینی می باشد .

داروهای ضدالتهابی غیر استروییدی ، پاراستامول و داروهای کمکی

این دسته از داروها را می توان در بیماران وابسته به مخدر همانند سایرین بکار برد . داروهای ضدالتهابی غیر استروییدی و آنتاگونیست های انتخابی فاقد اثرات تضعیف کننده مرکزی یا تغییرات خلق وخوی در بیماران بوده ، و استفاده از آنها بعنوان تنها دارو یا همراه با سایر داروها در این گروه از بیماران بسیار مفید میباشد .این گروه از داروها دارای سقف اثر بوده و باید مراقب عوارض کلیوی ، کبدی و گوارشی آنها بود .

کتامین

استفاده از مقادیر کم از کتامین باعث افزایش بی دردی مرفین شده است.تجویز مرفین همراه با کتامین در کنترل درد حاد بیماران وابسته به مخدر موفق بوده است . بنابراین اقدامات فیزیکی مانند روش های حرارتی ( استفاده از سرما و گرما ) ، ماساژ و دستکاری ممکن است در برخی از موارد موثر باشد .

مقدار و زمان تجویز مخدرها

تجویز مخدر در این بیماران باید منظم تر از روش معمول یعنی روش تجویز بر اساس در خواست بیمار باشد . برای تجویز میزان زمینه ای باید در ابتدا مقدار متوسط مصرف مخدر تعیین گردد و همان مقدار از دارو یا مخدر معادل با آن داده شود . مقادیر کافی از مخدرها باید تا زمان دستیابی به اثرات مطلوب بی دردی داده شود .یا بدلیل اثرات جانبی مانند بروز آرامبخش و تضعیف تنفسی امکان ادامه تجویز آنها وجود نداشته باشد . همچنین ، استفاده همزمان از چند مخدر نیز توصیه می شود ، که بطور مثال می توان به تجویز مقادیر معین و افزایش یابنده وریدی مرفین با فنتانیل ( علاوه بر مخدر پایه ) اشاره نمود .

تغییر یا گردش مخدر

در صورتی که بدنبال افزایش مقدار مخدر امکان کنترل کافی درد وجود نداشته باشد می توان نوع داروی مخدر را تغییر داد که به آن تغییر یا گردش مخدر می گویند . در برخی موارد ، بدلیل بروز عوارض جانبی امکان ادامه مقدار افزایش یابنده مخدر وجود ندارد . بر اساس فرضیه تحمل متقاطع ناکافی می توان مخدر جایگزین را برای رسیدن به کنترل درد بیشتر با مقادیر کمتری و عوارض خفیف تر در نظر گرفت که باعث کاهش سطح خونی داروی اصلی و تجمع متابولیت ها ی سمی آن می گردد . بر اساس ، تغییر نوع داروی مخدر باید با یک دوم تا دو سوم مقدار شروع گردد که بر اساس جدول معادل سازی مخدرها می توان آنرا محاسبه نمود باید توجه داشت که تغییر مخدرهای کامل و طولانی اثر به مخدر کوتاه اثر ممکن است باعث پیدایش علایم محرومیت در فواصل بین تجویز داروی کوتاه اثر در بیماران وابسته به مخدر شود . بنابر این برای کنترل علایم محرومیت باید مخدر طولانی اثر یا تجویز مداوم وریدی مخدر داده شوند .

در افراد وابسته به مخدر که بی دردی کافی ایجاد نمی شود ، می توان از متادون بجای مرفین استفاده نمود . متادون و مرفین دارای شکل ساختمانی گوناگونی با یکدیگر بوده و دارای اثرات متفاوتی در زیر گروه های گیرنده مو می باشند . به همین دلیل متادون روی گیرنده هایی که موجب ایجاد تحمل می شوند تاثیری ندارد.

مقدار اولیه داروی جدید بر اساس محاسبه مقدار معادل ( یک دوم تا دو سوم مقدار دارو ) داده می شود ،تا از احتمال پیدایش عوارض مانند بروز تحمل اختصاصی مخدر و تفاوت های بین فردی اجتناب شود .

هیدرومورفون در تجویز اول 7/3 برابر قوی تر از مرفین و در تجویز دوم 5 برابر قوی تر از آن می باشد . جایگزینی بوپرنورفین بجای متادون می تواند به آسانی باعث ایجاد محرومیت گردد .

روش های تجویز

در سرویس درد حاد ، برای تعیین سریع اثرات دارو اغلب از تجویز وریدی آنها استفاده میشود . پمپ کنترل درد در کنترل درد بیماران وابسته به مخدر بطور موفقیت آمیزی بکار رفته است . مقادیر تجویز یکجای ( بولوس ) داروی مورد نیاز برای افراد ممکن است بسیار باهمدیگر متفاوت بوده و نیاز به ارزیابی و تغییر مکرر مقدار دارو داشته باشد . در این موارد برای ایجاد بی دردی کافی و جلوگیری از پیدایش علایم محرومیت توصیه می گردد تا مقادیر یکجای بالاتری از دارو همراه با زمان قفل شدن کوتاه تری در پمپ تنظیم گردد .

در صورت در دسترس بودن انواع بر چسب پوستی فنتانیل که بتازگی ساخته شده است ، ممکن است بعنوان روش دیگری در نظر گرفته شود ، ولی این روش دارای معایبی مانند عدم قابلیت برنامه ریزی مجدد برای انواع مقادیر یکجا یا زمان قفل شدن میباشد . فنتانیل خورالی با جذب مخاطی بطور موفقیت آمیزی در کنترل حملات درد بیماران تحت در مان طولانی مدت مخدری نیز بکار رفته .

پمپ قابل کاشت یا ترانس درمال مخدر

پمپ های قابل کاشت برای درمان بسیار طولانی مدت در نظر گرفته می شوند . این پمپ ها بوسیله جراحی در زیر پوست قرار گرفته و پس از هر بار پر شدن می تواند دارو را بصورت مداوم از طریق زیر جلدی ، وریدی با داخل نخاع برای بیش از 3 ماه آزاد نماید . علاوه بر درمان درد حاد در بیماران تحت درمان طولانی مدت مخدر ، بیمار می تواند مخدر را از طریق این وسیله دریافت نماید . پمپ های با سرعت ثابت را می توان خالی کرده یا با غلظت های متفاوتی از متادون یا سایر انواع مخدر پرکرد .در مواردی که بر چسب پوستی مخدر استفاده می شود با توجه به اینکه دارو از طریق لایه های زیر پوست در مدت 12 ساعت جذب می شود ، می توان بر چسب پوستی را برای تامین نیاز قبلی به مخدر ادامه داد و برای کنترل درد حاد از مسکن های کوتاه اثر اضافی استفاده نمود .

بیماران تحت متادون برای کنترل اعتیاد

این دسته از بیماران دارای تحمل کمتری به درد بوده و نمره درد بالاتری را بیان می کنند . بنابر این نیاز به مخدر در این بیماران بالاتر می باشد . در بیمارانی که تحت درمان با متادون بوده و تحت جراحی قرار می گیرند نیاز به مخدر وبیدردی در طول عمل و پس از جراحی بیشتر می باشد . راهنمای کلی برای این بیماران شامل ادامه تجویز متادون ( خوراکی ، عضلانی یا زیر جلدی ) و نیز تجویز توام یک مسکن مخدری با شروع اثر سریع برای کنترل درد می باشد . متادون برای درمان درد داروی مناسبی نبوده زیرا دارای اثر طولانی و غیر قابل پیش بینی نسبت به نیمه عمر آن بوده ، و باید همراه با متادون از مخدرها ی کوتاه اثر نیز استفاده شود . تجویز همزمان چند مخدر نیز توصیه شده است زیرا مخدر اضافی را می توان با فروکش کردن درد به آسانی کاهش داد .