درد مزمن لگن(تشخیص و درمان درد)

اگر درد لگن حدود 6 ماه طول بکشد به آن درد مزمن لگن می گویند. دردهای مزمن لگن در 13 تا 15 درصد زنان دیده می شود. علت انجام 12 درصد از تمام اعمال جراحی هیسترکتومی ناشی از درد لگن بوده و 30 درصد از زنانی که به درمانگاه درد مراجعه می کنند در گذشته سابقه انجام هیسترکتومی داشته اند.

دستگاه تناسلی زنانه

برخی بر این باورند که چسبندگی باعث ایجاد درد شده ولی در این موضوع اختلاف نظراتی وجود دارد. در بعضی از مطالعات باز کردن چسبندگی ها با لاپاراسکویی خیلی با لاپاراسکویی تشخیصی در کاهش درد لگنی مزمن تفاوتی نداشته است. از سوی دیگر، برخی از مطالعات لاپاراسکوپیک نشان داده است که تمام موارد چسبندگی همراه با تولید درد نبوده است. همچنین حساسیت ناشی از تحریک چسبندگی ها بدنبال باز کردن آنها با پروب لاپاراسکوپ شاید موجب بروز هیپرآلژزی گردد.

آندومتریوز

شیوع دقیق آن مشخص نبوده زیرا بسیاری از زنان دارای آندومتریوز هستند ولی علامت واضحی ندارند. امروزه افزایش شیوع آن شاید بعلت افزایش امکان تشخیص آن با لاپاراسکویی های مناسب باشد. آندومتریوز معمولا در سنین 30 تا 40 سالگی دیده می شود و علت 70 درصد دردهای لگنی است که به درمان پاسخ نمی دهند. شایع ترین علایم آن شامل قاعدگی دردناک، مقاربت دردناک، نازایی، خونریزی غیرطبیعی از رحمی است که دارای یک اندومتر ترشحی است. تشخیص احتمالی آندومتریوز بعنوان علت بروز درد لگنی با 3 معیار است: درد آن به صورت دوره ای بوده و قبل از عادت ماهانه و در طول آن مدت تشدید پیدا می کند. آندومتریوز باید با جراحی تشخیص داده شود. درمان مناسب دارویی و یا جراحی باعث بهبود طولانی مدت بیمار می گردد.

کیفیت دوره ای درد آن به علت کاشته شدن آندومتر در مناطق مختلفی از لگن بوده که دارای پاسخ هورمونی هستند. قاعدگی دردناک می تواند آنقدر طولانی باشد که از حالت دوره ای خارج شود، بدین گونه که 7 تا 10 روز قبل از عادت ماهانه شروع گردد در طی آن مدت ادامه یابد  و حدود 7 روز بعد از خونریزی یا بیشتر طول بکشد. بیمار معمولا یک احساس درد فشاری در پشت رکتوم (ناحیه انتهایی روده بزرگ) داشته که به واژن، ران پرینه (ناحیه کف لگن) انتشار پیدا می کند. دیس شزی یا درد هنگام دفع مدفوع حتی می تواند بدون درگیری رکتوم بوجود آید. با درگیر شدن مجاری ادراری هم مشاهده می شود. در این موارد سیستیت بینابینی را هم در نظر داشت.

احتقان لگن

برای اولین بار در سال 1954 این فکر مطرح شد که تغییرات اتونومیک با ایجاد اثراتی روی عروق می تواند موجب تاثیراتی بر رحم و تخمدان گردد. این افراد دارای علایمی مانند قاعدگی درد ثانویه، کمر درد، مقاربت دردناک، نازایی و خونریزی شدید در زمان عادت ماهانه هستند.

درد آن ها اغلب موارد بصورت دوطرفه، در قسمت تحتانی لگن بوده و در زمان عادت ماهانه تشدید پیدا می کند. همچنین، دو سوم بیماران از تنش های عصبی، خستگی مزمن، حساسیت سینه، اسپاسم کولون (روده بزرگ) و نیز علایمی شبیه سندرم پیش از یائسگی رنج می برند. در معاینه، این بیماران دارای حساسیت روی رحم می باشند. سرویکس (دهانه) و فوندوس (قسمت بالایی) رحم حجیم بوده و تخمدان های بزرگ با کیست های متعدد دارند. اطراف رحم مانند لیگامان های یوتروساکرال (متصل کننده رحم به استخوان خاجی) حساس و سفت هستند.

در سونوگرافی واژینال می توان بزرگ شدن رحم، تخمدان های کیستسک (دارای کیست)، و عروق لگنی عروق لگنی گشاد را مشاهده نمود. از ام آر ای برای بررسی بیشتر و دقیق تر ساختمان های داخل لگن استفاده می شود. درمان دارویی معمول شامل استفاده از پروژسترون استات بوده که درمان های تهاجمی دارای اثرات کوتاه مدت خوبی بوده است.

التهاب سالپنکس (لوله بین رحم و تخمدان) و تخمدان

التهاب سالپنکس و تخمدان اگرچه می تواند باعث تولید درد مزمن لگن شود ولی معمولا به شکل عفونت حاد و تحت حاد تظاهر پیدا می کند.  به طور شایع تر، خود را به صورت عفونت های مکرر نشان می دهد. بر اساس معیارهای موجود برای تشخیص این بیماری، بیمار باید دارای درد قسمت تحتانی شکم، حساسیت تحتانی شکم، حساسیت در حرکت گردن رحم و حساسیت محل تخمدان ها همراه با یکی از موارد زیر باشد: تب بالای 38 درجه، حضور توده ملتهب و ... .

درمان آن شامل تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و موثر بر روی باکتری های غیرهوازی بوده و در موارد خیلی نادر ممکن است احتیاج به انجام هیسترکتومی همراه با برداشتن سالپنیکس و تخمدان باشد.

سندروم بقایای تخمدان

معمولا در افرادی به وجود می آید که تحت هیسترکتومی و همراه با برداشتن دوطرفه سالپنکس و تخمدان قرار گرفته اند. تشخیص آن با شرح حال و معاینه می باشد. بیماران از یک درد لگن شاکی هستند که غالبا به شکل دوره ای بوده و ممکن است همراه با علایم صفاقی باشد

 بیماران ممکن است تاریخچه ای از درد ناحیه پهلوها و عفونت های متعدد مجاری ادراری داشته باشد. گاهی اوقات موارد متعددی از انسداد نسبی روده هم دارند. علایم دردناک تقریبا حدود 2 تا 5  سال بعد از جراحی بوجود می آید. معاینه لگن می تواند یک توده در قسمت خارجی لگن را مشخص کند.

لاپاراتومی و خارج کردن بقایای تخمدان برای از بین بردن علایم ضروری است.

درد دوره ای لگن

شامل قاعدگی دردناک اولیه و ثانویه و درد غیرمعمول دوره ای است. نوع غیر معمول دردری است که از حدود یک هفته قبل از عادت ماهانه خانم ها شروع می شود و تا حدود یک هفته بعد از آن ادامه می یابد. در واقع نوع قاعدگی دردناک ثانویه است. قاعدگی دردناک با دفع مشکل خونریزی ماهیانه در 50 درصد خانم ها در دوران خونریزی دیده می شود.

قاعدگی دردناک اولیه معمولا در حدود 1 تا 2 سال اول از شروع اولین قاعدگی در طی تکمیل چرخه تخمدان مشاهده می گردد. معمولا خانم های جوان و دارای چرخه فعال تخمدانی را درگیر می کند. گاهی اوقات تا حدود 40 سالگی نیز دیده می شود. این درد حدود چند ساعت قبل از خونریزی یا بلافاصله پس از شروع آن آغاز می گردد و حدود 48 تا 72 ساعت طول می کشد. این درد شبیه درد زایمان بوده و همراه کمر دردی است که به ران انتشار پیدا می کند و همراه تهوع و اسهال و استفراغ می باشد.

در مقابل، قاعدگی دردناک ثانویه معمولا (اما نه همیشه) سال ها بعد از شروع اولین قاعدگی بوجود می آید و در دوره های غیر تخمک گذاری دیده می شود.

بروز قاعدگی دردناک اولیه بدلیل بالارفتن مقدار پروستاگلاندین 70 تا 80 درصد از درد آن ها کاسته می شود.

در صورتی که از روش های فوق نتایج مناسبی بدست نیامد می توان داروهای مخدر را برای 2 تا 3 روز تجویز نمود. البته قبل از استفاده از مخدرها باید به مسائلی مانند عوامل پاتولوژیک و روحی روانی توجه داشت. از درمان های جایگزین و طب سوزنی هم می توان استفاده کرد.

روش های جراحی برای قاعدگی دردناک ثانویه شامل تخریب لاپاراسکوپیک اعصاب رحم و در بعضی موارد هیسترکتومی می باشد.

عوامل معدی روده ای

دستگاه گوارش و تناسلی زنان دارای اعصاب سمپاتیک مربوط به همدیگر بوده به همین دلیل گاهی اوقات نمی توان براحتی منشا درد را تشخیص داد.

سندروم روده تحریک پذیر یکی از شایع ترین علل دردهای مزمن لگنی است و 70 درصد بیماران را زنان تشکیل می دهند، که علت مراجعه 60 تا 70 درصد از این بیماران به متخصصین زنان می باشد. بیماران مبتلا به سندروم روده تحریک پذیر 50 تا 80 درصد موارد دچار دردهای لگنی، مقاربت دردناک، قاعدگی دردناک بوده، و یا افرادی هستند که تحت اعمال جراحی فراوان قرار گرفته اند.

علامت برجسته این بیماری دل درد بوده و علایم دیگر آن به صورت یبوست و اسهال متناوب می باشد. درد حالت متناوب دارد و در بسیاری از موارد در قسمت پایین و تحتانی شکم است. بعضی اوقات دل درد مداوم دیده می شود. درد معمولا بعد از یک حرکت روده برطرف می گردد. درد معمولا حدود چند دقیقه طول می کشد ولی گاهی در 50 درصد موارد ساعت ها و روزها طول می کشد و 20 درصد موارد تا هفته ها ادامه دارد. علایم این سندرم در طی حملات اضطراب و افسردگی شدت بیشتری پیدا می کند. بیماران مبتلا به سندروم روده تحریک پذیر را می توان بر حسب نوع علایم در 3 گروه تقسیم کرد:

 1-شیوع بالاتری از یبوست

 2-شیوع بالاتری از اسهال

 3-حالت متناوب و یا شیوع بالاتری از درد.

طبق معیارهای Romc II برای سندروم روده تحریک پذیر باید حداقل 12 هفته ناراحتی شکمی در طی 12 ماه داشته باشد که نباید حتما به صورت پی در پی بوده ولی باید دارای معیارهای زیر باشد:

1. با دفع مدفوع بهتر شود
2. شروع آن همراه تغییرات دفعات دفع مدفوع
3. شروع آن همراه تغییرات قوام مدفوع باشد.

قبل از اینکه تشخیص قطعی جهت سندروم روده تحریک پذیر بیمار گذاشته شود باید به علایم خطر مانند کاهش وزن، خونریزی گوارشی، کم خونی، تب یا علائم متعدد شبانه توجه کرد که نشانگر بیماری های مهمی هستند. باید برای بیماران بالای 50 سال یا بالاتر از آن را یک بررسی کامل تری انجام داد.

درمان شامل حذف مصرف الکل، لاکتوز (قند موجود در شیر)، چربی و فروکتوز از رژیم غذایی بوده که از اهمیت ویژه ای برخوردار است. فرآورده هایی حاوی کافئین می توانند باعث نفخ شکم و حرکات شدیدتر روده ها گردند.

بعد از تغییر رژیم غذایی اگر بیمار همچنان علامت دار بود باید از داروهای ضد اسپاسم استفاده کرد.

این بیماران معمولا دچار مشکلات روحی روانی هم می باشند از اینرو درمان های روحی روانی مانند درمان های شناختی رفتاری، روان درمانی دینامیک، و خواب درمانی می تواند به آنان کمک کند.

در افرادی که دارای دل درد مزمن هستند که به طور ناگهانی دچار یک درد در سمت پائین راست می شوند باید آپاندیسیت (التهاب آپاندیس) را نیز در نظر داشت.

سندروم روده تحریک پذیر یا بیماری التهابی روده دارای دو نوع است: کولیت اولسراتیو و بیماری کرون که معمولا خود را با دل درد نشان نمی دهند و علایم غالب آن شامل اسهال، تب، تهوع و بی اشتهایی است.

تومورهای دستگاه گوارش

شایعترین علامت انواع کارسینوم (تومور) دستگاه گوارش بصورت بروز تغییر عملکرد آن و درد می باشد. خونریزی روده و کاهش وزن می تواند از علایم پیشرفته باشد. در تشخیص افتراقی دردهای مزمن لگنی در زنان باید انواع فتق ها را هم در نظر داشت، هرچند که از شیوع پایینی برخوردار است.

علل دستگاه ادراری درد لگن

دردهای لگن ممکن است بعلت التهاب مثانه و پیشابراه، سندرم یورترال (حالب)، تومورهای منتشر مثانه، کلیه نابجا و غیره باشد. بیماران دچار سیستیت عفونی حاد دارای علائمی مانند درد بالای پوبیس (جلو لگن)، سوزش ادراری، تکرر ادرار، و احساس فوری برای ادرار هستند. در آزمایشات ادراری دارای عفونت در ادرار بوده و کشت ادرار مثبت دارند. علایم معمولا با تجویز آنتی بیوتیک بر طرف می گردد. علت اصلی آن را معمولا می توان با کمک شرح حال آزمایشات ادرار و کشت تشخیص داد.

سندرم یورترال یا سندرم احساس فوری و تکرر ادراری در زنان شایع بوده و می تواند خود را به صورت درد مزمن لگن نشان دهد. توصیه به تجویز آنتی بیوتیک برای 2 تا 3 هفته می گردد.

آسیب های عصبی

علاوه بر گیر افتادن اعصاب در ناحیه برش جراحی، آسیب عصبی در طی اعمال جراحی زنان به 3 دلیل دیگر هم ممکن است بوجود آید:

1. استفاده نادرست از وسایل جراحی
2. وضعیت نامناسب قرارگرفتن بیمار در طول جراحی
3. برش جراحی همراه با آسیب به اعصاب آناتومیک (اعصاب خودکار)

علل مرکزی و مغزی در کمردرد مزمن

هیجان یا افسردگی و سایر شرایط روحی روانی می تواند بعنوان تسهیل کننده یا مهار کننده در مسیر انتقال درد نقش ایفا کنند. مطالعات نشان داده است که زنان بسیار مستعد به ابتلا به درد مزمن بوده که به علت شرایط شناختی، احساسی، زیستی و رفتاری آنان می باشد. میزان افسردگی در زنان مبتلا به درد مزمن لگنی ولی بدون پاتولوژی خاصی در لاپاراسکوپی بوده اند.

تشخیص و درمان درد مزمن لگن

بهتر است که در هنگام گرفتن شرح حال از بیماران یک پرسشنامه کامل از بیمار تکمیل گردد. حتما باید به تاریخچه پزشکی بیمار دقت فراوان کرد. بویژه باید یک شرح حال کامل از وضعیت روانی در حال حاضر و گذشته افراد نیز گرفته شود.

همچنین باید توجه ویژه ای به علایم خطر مانند خونریزی، تب و اتساع شکم، خونریزی رحم و غیره نمود که نشان دهنده یک مساله حاد بوده و احتیاج به دقت خاصی دارد. باید یک معاینه فیزیکی کامل با تاکید بر روی ناحیه شکم، پشت، واژن انجام گیرد.