کمردرد و رادیکولوپاتی(تشخیص و درمان درد)

درد ناحیه کمر محدود به پایین دنده ها و بالای باسن که می‌تواند بصورت حاد، تحت حاد یا مزمن باشد. بعنوان کمر درد تعریف می گردد. کمر درد پس از سرما خوردگی بعنوان شایع ترین علتبیماری وناراحتی در انسان دیده می‌شود.

شیوع کمر درد در طول زندگی در کشورهای صنعتی بیش از 70% بوده و موارد مکانیکی بوده که عمدتا بدنبال صدمات، اختلال شکل ساختمانی و نیز فعالیت و استفاده بیش از حد از دستگاه اسکلتی عضلانی می باشد. علت کمر درد در ناحیه 10% دیگر موارد، بیماری‌های سیستمیکی هستند که کمر درد یکی از علائم آن ها بوده است. از علل سیستمیک می‌توان به علل غددی (پوکی استخوان، بیماری‌های پاراتیروئید)، بیماری های سرطانی، علل عغونی (استئومیلیت) و علل روانی و عصبی (نوروپاتی، تمارض، افسردگی) اشاره کرد.

در بیماران مبتلا به کمر درد، بهبودی بیش از 50% موارد در طول یک هفته و 90% در طول 8 هفته بوجود آمده و در 10% موارد درد برای یکسال یا بیشتر باقی می ماند. علامت دیگر که اغلب با کمر درد وجود دارد، رادیکولوپاتی یا سیاتیکا بوده که بدنبال دیسکوپاتی یا تنگی کانال نخاعی بروز می کند.

ارزیابی اولیه بیماران با کمر درد

شرح حال ومعاینه بالینی اساس تشخیص در این بیماران است. در هنگام گرفتن شرح حال باید به زمان شروع درد، در طول مدت آن، محل وانتشار درد و عوامل تشدید کننده آن توجه نمود. در معاینه بالین باید لمس ستون فقرات و عضلات مربوطه، ارزیابی میزان حرکت مفاصل و محدودیت حرکتی انجام گیرد و نیز انجام معاینات عصبی برای تعیین اختلالات طناب نخاعی، ریشه عصبی یا اعصاب محیطی از اهمیت ویژه ای بر خوردار است. در بیماران بالای 50 سال، انجام رادیوگرافی ساده و سدیمان ضروری است حساس ترین روش تصویر برداری برای بررسی آسیب های ستون فقرات ام آر آی می باشد.

اختلالات غیر مکانیکی

در صورت مشاهده یکی یا بیشتر از مواردی مانند تب وکاهش وزن، درد در هنگام خواب، خشکی صبحگاهی طولانی، درد موضعی استخوان و درد احشایی، احتمال وجود اختلالات غیر مکانیکی مطرح می گردد.

تب وکاهش وزن

دراین مورد علل عفونی کمر درد مانند استئومیلیت بیشتر مطرح است. بیمار مبتلا به استئومیلیت دچار درد مداوم بوده که در حال استراحت نیز ادامه یافته و با حرکت تشدید پیدا می کند. در معاینه معمولاً دچار کاهش حرکت مفصلی، اسپاسم عضلانی و حساسیت روی ستون فقرات بوده و تب در 58% بیماران دیده می‌شود.

در تصاویر رادیوگرافی که 1 تا 2 ماه پس از ابتلا انجام شود معمولاً بافت استخوانی کاهش یافته، فضای دیسک باریک می گردد و تعیین حدود تنه مهره به سختی امکان پذیر می باشد. در صورتی که رادیوگرافی طبیعی باشد، استفاده از اسکن استخوانی توصیه می گردد. اسکن استخوانی حساس بوده ولی اختصاصی نمی باشد. سی تی اسکن قبل از بروز شواهد عفونت در رادیوگرافی به تشخیص کمک خواهد کرد.

مفید ترین روش بررسی استئومیلیت ام آرآی است. تشخیص قطعی با بیوپسی (برداشت بافت زنده برای آزمایش) ضایعه استخوانی مسجل می گردد. کشت خون نیز می‌تواند کمک کننده باشد. درمان استئومیلیت مهره ها شامل تجویز آنتی بیوتیک، استراحت و عدم تحرک می باشد.

درد هنگام خواب

تومورهای ستون فقرات اولین عامل مطرح در درد هنگام خواب یا وضعیت دراز کش است. افزایش فشار و جریان خون در حین وضعیت دراز کش عامل بروز درد می باشد.

استوئید استوما مثالی از عامل درد هنگام خواب است. ضایعات متاستاتیک به استخوان ها شایع ترین ضایعات سرطانی استخوان ستون فقرات می باشد. مهره های کمری در 46% سینه ای در 49% و گردنی در 5% گرفتار ضایعات متاستاتیک می‌شوند. در بیماران با سن بالای 50 سال که بدون سابقه آسیب دچار درد ستون فقرات شده اند باید احتمال وجود ضایعات متاستاتیک را در نظر داشت.

در معینه بالینی حساسیت موضعی روی ستون فقرات و اختلال عملکرد عصبی ناشی از تومور دیده می‌شود. رادیو گرافی کمری و سینه ای کمک کننده است. وجود یک ضایعه شفاف (رادیولوسنت) با قطر 5/1 سانتی مترعلامت بسیار مشخصی (پاتوگنومونیک) برای استوئیداستوما می باشد.

در صورت منفی بودن رادیوگرافی استفاده از اسکن استخوانی و سی تی اسکن توصیه می‌شود. ام آرآی خیلی در سرطان های اولیه کمک کننده نیست. در تصاویر رادیوگرافی سرطان های متاستاتیک می‌توان ضایعات استئولیتیک، استئوبلاستیک و ضایعات مخلوط استئولیتیک و استئوبلاسیک را مشاهده نمود.

ضایعات استئولیتیک در ریه، کلیه، پستان و تیروئید بروز میکنند. ضایعات استئوبلاستیک در پروستات، پستان، کولون و برونشیال کارسینوئید دیده می شمند. ضایعات مخلوط لیتیک و بلاستیک در پستان، ریه، پروستات و مثانه بروز می کنند.

نکته قابل توجه این است که دیسک بین مهره ای در متاستازها دچار آسیب نشده و چنانچه ضایعات مهره همراه با دیسک بین مهره ای باشد احتمال وجود عفونت ها مطرح می گردد. ضایعات متاستاتیک زمانی در رادیو گرافی قابل تشخیص است که 30 تا 50% استخوان تخریب شود؛ بنابراین تشخیص ضایعات رادیو گرافی در مراحل اولیه متاستاز امکان پذیر نخواهد بود.

اسکن استخوان حساس تر از رادیوگرافی بوده و ضایعه استخوانی را تا 85% موارد نشان می دهد و مفید ترین روش در تشخیص افتراقی ضایعات خوش خیم و بد خیم می باشد. در بیمارانی که اسکن استخوانی مثبت ولی رادیو گرافی منفی دارند باید سی تی اسکن انجام گیرد. ام آر آی برای تشخیص تهاجم تومور به کانال نخاع می‌تواند کمک کننده باشد.

نمونه برداری تشخیص قطعی را بویژه در بیمارانی مسجل می سازد که منشا متاستاز در آنان مشخص شده باشد. درمان ضایعات خوش خیم برداشتن ضایعه در زمان نمونه برداری است در مان متاستازهای بد خیم کمکی می باشد.

 درد موضعی ستون فقرات

شگستگی جسم مهره با گشادی فضای مغز استخوان باعث پیدایش درد موضعی در ستون فقرات می‌شود. هر روند سیستمیک که باعث کاهش ترکیبات معدنی استخوان شود مانند پوکی استخوان، پرکاری پاراتیروئید و بیماری پاژه یا بیماریهایی که موجب جایگزینی سلول های التهابی یا سرطانی بجای سلو ل های مغز استخوان شود و در نهایت باعث ضعف استخوان مهره ها و سر انجام شکستگی آن ها می گردند. بسیاری از این بیماری ها با ایجاد شکستگی های خود به خود دچار درد حاد شده، ولی پوکی استخوان با بربروز شکستگی های ریز باعث ایجاد درد مزمن می گردد.

در هنگام معاینه بالینی، لمس ناحیه آسیب دیده باعث ایجاد درد شده و اسپاسم عضلانی نیز وجود دارد. بررسی های رادیو گرافیک در مراحل اولیه می‌تواند طبیعی باشد، زیرا جهت تشخیص در تصاویر رادیو گرافی باید حداقل 30% کلسیم استخوانی از بین رفته باشد. شکستگی های ریز رویت نخواهند بود. اسکن استخوانی، سی تی اسکن و ام آرآی می‌تواند در تشخیص کمک کننده باشد.

درمان بیماری بستگی به بیمار زمینه ای داشته و استفاده از داروهای مسکن توصیه می‌شود.

خشکی صبحگاهی طولانی

خشکی صبحگاهی طولانی در کمر درد مکانیکی نیز دیده می‌شود. ولی طول مدت آن کوتاه بوده و کمتر از یک ساعت است، در حالیکه اگر بیش از یک ساعت طول بکشد علل غیر مکانیکی خواهد داشت. در معاینه بالینی این بیماران کاهش حرکت مفصلی در مفاصل کمری خاجی دیده می‌شود. در رادیوگرافی کاهش لوردوز کمری (خم شدن کمر به جلو) ، ساییدگی (اروزیون) یک سوم تحتانی مفصل ساکروایلیاک (مفصل متصل کننده ستون فقرات به لگن) و مکعبی شدن تنه مهره ها دیده می‌شود. سی تی اسکن جهت تشخیص حساس تر از رادیو گرافی است. درمان این بیماران شامل ترکیبی از مسکن های غیراستروئیدی و فیزیوتراپی و مهار کننده های فاکتور نکروز تومور می باشد.

درد احشایی

 اختلالات عروقی، دستگاه ادراری تناسلی و گوارشی می‌توانند با ایجاد تحریک اعصاب حسی باعث بروز درد شوند. دردهای کولیکی (مزمن) بدنبال ایجاد امواج در احشای تو خالی نظیر کولون، کیسه صفرا، رحم یا حالب بوجود می آید. دردهای ضربان دار در درگیری ساختمان های عروقی بروز می کنند. دردهای بدنی (سوماتیک) با فعالیت تشدید شده و با استراحت آرام می گیرند. در حالی که دردهای احشایی با استراحت تخفیف پیدا نکرده و بیماران با درد احشایی تلاش می کنند در وضعیت هایی که کمترین درد را دارند یا راحتی بیشتری در آن پیدا می کنند قرار بگیرند.

کمر درد بندرت تنها علامت دردعای احشایی می باشد. درد حالب ناشی از سنگ کلیه باعث بروز درد پهلوها (فلانک) به دلیل اتساع مزمن یا کولیک بعد از انسداد محل اتصال حالب به لگن می گردند. بیماران مبتلا به عفونت مثانه دچار کمر دردی می‌شوند که محل اصلی درد در ساکروم (استخوان خاجی) می باشد.

درد نواحی تناسلی می‌تواند بصورت موضعی یا ارجاعی باشد. کمر درد می‌تواند به دلیل پانکراتیت، زخم معده یا اختلالات کولون (روده بزرگ) یا رکتوم (مقعد) باشد.

همین طور، در ضایعات عروقی شکم درد بصورت ثابت و مبهم و مستقل از فعالیت می باشد. درد ضربان دار به همراه احساس پارگی در کمر بیانگر اختلالات عروقی داخل شکمی خواهد بود. کمردردی که همراه با احساس ناراحتی در اپی گاستر (معده)  بوده و به لگن یا ران انتشار پیدا می کند می‌تواند بعلت وجود التهابات پشت صفاقی باشد.

در معاینه بالینی محل دقیق درد و حساسیت در شکم مشخص شده و می‌تواند به تشخیص علت درد کمک کند. در عین حال، معاینه ستون فقرات کمری بدون درد بوده و محدودیت حرکتی مشاهده نمی گردد؛

سی تی اسکن موثرترین روش برای برنامه ریزی جراحی خواهد بود.

کمر درد مکانیکی

علت ضرب دیدگی نامشخص است ولی علل احتمالی آن شامل آسیب رباط ها و عضلات، فشار مکانیکی ناشی از وضعیت نامطلوب، می باشد. در صورتی که فشار وارده خیلی زیاد باشد باعث انقباض عضلانی و درد می گردد. در نهایت، ضعف و خستگی عضلات اطراف ستون فقرات بروز کرده و آتروفی (تحلیل رفتن) عضلاتی ناشی از بی حرکتی به دلیل ترس از بروز درد و نیز ایجاد رفلکس های مهاری حرکتی بوجود می آید.

بیماران مبتلا به ضرب دیدگی کمر، دچار درد محدود به منطقه مربوط شده و یا درد ارجاعی پیدا می کنند. حرکت و فشار بر عضلات در گیر موجب بروز یا تشدید درد می‌شوند.

در معاینه، هر حرکت فعالی که مقاومتی در برابرآن ایجاد شده باشد، درد عضلانی بوجود می آید. عضلات مربوطه سفت شده و قوام آنها افزایش میابد ولی معاینات عصبی طبیعی خواهند بود.

درمان ضرب دیدگی، شامل فعالیت فیزیکی کنترل شده، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی و شل کننده های عضلانی می باشد. فعالیت فیزیکی باید تا جایی ادامه یابد که بیمار توانایی تحمل آن را داشته باشد.

 سپوندیلوز کمری

در استئوآرتریت، مفاصل ستون فقرات کمری نیز می‌تواند گرفتار شوند. بیشترین در گیری در دهه های سوم تا پنجم عمر بروز می کند. اولین علائم افزایش سن افراد در دیسک های بین مهره ای ایجاد می‌شود. درزهایی در حلقه دیسک بوجود می آید. تباهی و تخریب (دژنراسیون) دیسک به تنهایی تا زمان درد ناک نیست که تغییر در استحکام مفاصل فاست باعث درد مفصلی نشده باشد. تباهی دیسک موجب کاهش فاصله تنه مهره ها شده و باعث انتقال فشارهای مکانیکی بهعقب و به مفاصل فاست می گردد. در این مفاصل درجاتی از ضرب دیدگی، بیش حرکتی (هیپرموبیلیتی)در کپسول و تغییرات دژ نراتیو بروز می کند؛ و پیشرفت این فرآیند موجب تنگی کانال می‌شود. بیمار مبتلا به استئوآرتریت مفصل فاست دچار کمر درد می گردد. خم کردن کمر به عقب موجب فشار روی مفاصل فوق شده و درد ایجاد می کند. خشکی مفاصل فاست نیز علامت دیگر آن است.

در رادیو گرافی کاهش ارتفاع دیسک، استئوفیت، کاهش فاصله بین پایه مهره و تباهی مفصل فاست دیده می‌شود. در سی تی اسکن نا منظم بودن سطوح مفصلی و تغییر در چرخش قابل انتظار مفصل فاست قابل رویت است. درمان استئوآریت شامل تجویز مسکن، داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی و ورزش می باشد

رادیکولوپاتی کمری

درد رادیکولوپاتی می‌تواند همراه با بی‌حسی و ضعف عضلانی بوده یا به تنهایی وجود داشته باشد. در صورتی که به تنهایی بوده و فقط درد علامت اصلی باشد درد انتشاری (رادیکولوپاتی) نامیده می‌شود. هر ضایعه ای که ریشه عصبی (محل اتصال عصب به نخاع) را درگیر کند باعث درد رادیکولوپاتی خواهد شد.

بیرون زدگی دیسک شایع ترین علت رادیکولوپاتی کمر بوده و در 98% موارد دیده می‌شود. در 2% دیگر، تنگی کانال نخاعی و در رفتگی خفیف مهره ها، کیست های مننژ (پرده پوشاننده نخاع)، استخوانی شدن دورا (خارجی ترین لایه پرده پوشاننده نخاع)، تغییر شکل ریشه عصبی، تومورهای خوش خیم و بد خیم، عفونت، علل عروقی، کیست ها و سایر علل متفرقه از عوامل بروز رادیکولوپاتی هستند.

 بیرون زدگی دیسک باعث بروز تغییرات عملکردی یا ساختمانی روی ریشه عصبی و در نهایت ایجاد درد خواهد شد. دیسک بین مهره ای و هم رباط پشتی طولی (رباطی که به پشت ستون فقرات چسبیده است و آن را پایدار می کند) دارای پایانه های آزاد عصبی هستند.

یک سوم خارجی حلقه دیسک بیشترین تعداد پایانه عصبی را داشته و به میزان کمتری نیز در یک سوم میانی آن دیده شده، ولی این گیرنده های درد در بیماران درد مزمن می‌تواند تا یک سوم داخلی و حتی هسته دیسک هم گسترش پیدا کنند. درد بیرون زدگی دیسک می‌تواند به دلیل تحت فشار قرار گزفتن ریشه عصبی نیز باشد.

علل احتمالی رادیکولوپاتی شامل تحت فشار قرار گرفتن ریشه عصبی، اختلال عملکرد عصبی، اختلال عروقی، التهاب واختلالات بیوشیمیایی می باشد. تحت فشار قرار گرفتن مکانیکی ریشه عصبی باعث افزایش نفوذ پذیری عروقی و در نهایت ادم (ورم) داخل عصبی (اندونوال) می گردد. ادم مذکور در طولانی مدت باعث فیبروز (تشکیل بافت فیبری) در اطراف عصب ودر نیتجه هیپراستزی (افزایش حساسیت) عصب به فشار مکانیکی می‌شود. تمام عوامل مذکور در نهایت باعث بروز ایسکمی (از کارفتادن) عصبی و رادیکولوپاتی می گردند.

نکته مهم این است که حدود 58% تغذیه ریشه عصبی از مایع مغزی نخاعی یوده و بقیه از گردش خون است. در روند فشار روی ریشه ابتدا تغذیه از مایع مغزی نخاعی دچار مخاطره شده که با ادامه و افزایش فشار، دیسک آزاد شدن واسطه های شیمیایی باعث بروز التهاب در ریشه عصبی شده و با افزایش بیرون زدگی موجب ایجاد فشار مکانیکی می‌شود که علاوه بر درد علائم عصبی نیز ظاهر می گردد.

علائم و نشانه های رادیکولوپاتی

درد انتشاری معمولاً توزیع درماتومی (به هر منطقه از بدن که توسط یک عصب نخاعی عصبدهی می شود درماتوم می گویند) داشته، ولی می‌تواند شکل درماتومی نیز نداشته باشد. درد انتشاری بطور مشخص بصورت دردی است که تمام طول یک اندام بویژه زیر زانو به شکل نوار باریکی (نه بصورت درماتومی) درد ناک شده و شکل درد بصورت برق گرفتن بوده ومانند یک شوک الکتریکی می باشد. عمق درد می‌تواند بصورت سطحی و یا عمقی باشد.

درد انتشاری که منشا آن از ریشه های چهارم و پنجم کمری و اول و دوم ساکرال (خاجی) باشد، معمولاً از پشت ران به ساق و پا انتشار پیدا. در حالی که درد انتشاری با منشا اول تا سوم ساکرال به نواحی تحتانی شکم، کشاله ران و جلوی ران انتشار میابد. پهنای نوار دردناک اغلب از 5 تا 8 سانتی متر تجاوز نمی کند. در حالی که درد سوماتیک ارجاعی معمولاً بصورت نواری نبوده و بیشتر بشکل تکه ای است.

بی‌حسی یا کرختی معمولاً در تشخیص رادیکولوپاتی بعنوان یک معیار اختصاصی نبوده ولی از حساسیت بالایی برخوردار است. در معاینه بالینی، آزمون بالا آوردن مستقیم یا SLR معیار اختصاصی برای درد انتشاری بوده، ولی آزمون بالا آوردن مستقیم پای مقابل ممکن است ارزش تشخیصی بیشتری داشته باشد.

 معاینه بالینی

انجام معاینات عصبی و عضلانی در ارزیابی این بیماران بسیار ضروری است. اگر در هنگام معاینه بیمار علایم و یافته های زیر وجود داشته باشند؛ در تشخیص رادیکولوپاتی بسیار کمک خواهد کرد:

1. درد انتشاری زیر زانو
2. آزمون مثبت بالا آوردن مستقیم پا بین 30 تا 70 درجه، یا آزمون مثبت بالا آوردن مستقیم پای مقابل
3. علایم همراه مانند بی‌حسی، ضعف عضلانی و کاهش رفلکس ها

باید یادآوری نمود که آزمون بالا آوردن مستقیم پا از حساسیت بالایی برخوردار است ولی اختصاصی برای رادیکولوپاتی نمی باشد.

در بیرون زدگی دیسک بین مهره سوم و چهارم کمری، ریشه عصبی چهارم کمری آسیب دیده و موجب درد در ناحیه کمر، لگن، ناحیه جلو و خارج ران و ناحیه داخلی ساق می گردد. در این آسیب، بی‌حسی در نواحی جلو و داخل ران و زانو وجود دارد. آتروفی (تحلیل رفتن) و ضعف عضله کوادریسپس (عضله چهار سر که در جلوی ران قرار دارد ) دیده می‌شود. در معاینه، حرکت باز کردن کوادریسپس مختل شده، آزمون چمباتمه زدن و برخاستن برای بیمار مشکل بوده و رفلکس کشکک نیز کاهش می یابد.

در بیرون زدگی دیسک بین مهره چهارم و پنجم کمری، ریشه عصبی پنجم کمری درگیر بوده، درد در بالای مفصل ساکروایلیاک، لگن، ناحیه خارج ران و ساق و پشت پا وجود دارد. بی‌حسی در خارج ساق و سه انگشت اول دیده می‌شود. خم کردن پا به پشت (دورسی فلکشن) مختل شده، راه رفتن روی پاشنه ها امکان پذیر نبوده و در بیرون زدگی دیسک پنجم کمری و اول ساکرال، ریشه عصبی اول ساکرال درگیر بوده، درد در بالای مفصل ساکروایلیاک، لگن، ناحیه پشتی و خارجی ران و ساق و پاشنه وجود دارد.

بی‌حسی در پشت ساق و خارج مچ و پا دیده می‌شود. ضعف و آتروفی در عضلات گاستروکنمیوس و سولئوس (دو عضله در سطح داخلی ران که مسولیت آن ها نزدیک دو پا به هم است) بروز کرده، خم کردن پا به جلو (پلانتار فلکشن) مختل شده و راه رفتن روی پنجه پا به سختی امکان پذیر بوده و نیز رفلکس آشیل کاهش پیدا می کند.

باید توجه داشت که بیمار با درد شدید انتشاری معمولاً در بستر خوابیده و از انجام حرکات کمر و اندام تحتانی پرهیز می کند. سرفه و عطسه باعث ایجاد درد شده و بیمار برای کاهش درد در وضعیت خوابیده به پشت قرار گرفته و پا ها را در نواحی لگن و زانو خم می کند.

آزمون های تشخیصی

رادیوگرافی ساده اغلب برای رد پاتولوژی های سیستمیک و تنگی سوراخ بین مهره ای، تومور و عفونت به کار می رود. در مقابل، سی تی اسکن و ام آر آی در تشخیص بسیار با ارزش هستند. ام آر آی در بررسی تومور های عصبی، کیست ها، عفونت و اختلالات بافت نرم از سی تی اسکن بهتر بوده، در حالی که سی تی اسکن در تشخیص ضایعات استخوانی مثل شکستگی ها و اختلالات ساختمانی بر ام آر آی ارجحیت دارد. حساسیت و اختصاصی بودن برای سی تی اسکن ساده، ام آر آی و سی تی میلوگرافی مشابه هم بوده و به ترتیب برابر 9/0 و 7/0 است. در سی تی اسکن بیرون زدگی دیسک در 20 تا 27% موارد دیده می‌شود.

اگر بیرون زدگی دیسک شدید باشد، علایم آن بهتر از بیرون زدگی خفیف به درمان جواب داده و بهبود می یابد. در موارد شدید، تمایل به کاهش اندازه بیرون زدگی دیسک بیش از دیسک های خفیف و کوچک می باشد. استفاده از سی تی میلوگرافی در تشخیص تنگی کانال کمک بیشتری به تشخیص می کند.

بررسی های الکترودیاگنوستیک

این بررسی ها جهت ارزیابی عصب زدایی و اختلال عصب دهی عضلاتی به کار می روند، ولی این آزمون ها از نظر بالینی برای تایید تشخیص رادیکولوپاتی ضروری نیستند. در عین حال، این بررسی ها به منظور تعیین شدت و مزمن بودن آسیب و افتراق محل آسیب مانند نخاع، ریشه و عضله مقید هستند. به علاوه، هنگامی که تشخیص مبهم بوده و احتمال نوروپاتی (اختلال عملکرد عصبی) یا گیر کردن اعصاب محیطی نیز وجود دارد، می‌توان از این روش های تشخیصی استفاده نمود.

تشخیص افتراقی

در ابتدا باید شرایطی را که بالقوه برای کمر درد خطرناک بوده و نیاز به اقدام سریع دارد رد کرد. این شرایط در 3 گروه دسته بندی می‌شوند:

1. شکستگی احتمالی: به دنبال صدمات شدید و یا خفیف (در سالمندان)
2. عفونت یا تومور احتمالی: سن بالای 50 یا کمتر از 20 سال، سابقه سرطان، تب و لرز اخیر، کاهش وزن، اعتیاد تزریقی، درد شبانه یا در وضعیت خوابیده
3. سندرم دم اسبی: بی‌حسی پرینه (کف لگن)، احتباس یا بی اختیاری ادرار و مدفوع، اختلال عصبی شدید در اندام تحتانی، ضعف شدید عضلانی

پس از رد موارد فوق، سایر علل رادیکولوپاتی به غیر از بیرون زدگی دیسک باید رد شود. اگرچه این موارد نادر هستند ولی باید فهرست آن ها را در نظر گرفت. گیر کردن عصب یکی از موارد آن است. احتمال گیر کردن عصب در 5 مکان زیر وجود دارد:

1. در جلوی دورا: اعصاب نخاعی
2. در داخل کانال عصبی: اعصاب نخاعی
3. در قسمت پشتی-خارجی کانال نخاع
4. در قسمت خارجی کانال عصبی
5. در مفاصل خلفی

اگر اعصاب فوق در نواحی نامبرده تحت فشار قرار بگیرند و گیر بیفتند، امکان بروز 5 سندرم زیر وجود دارد:

1. بیرون زدگی هسته دیسک
2. تنگی کانال نخاعی
3. سندرم گیر کردن عصب در تورفتگی های خارجی
4. سندرم‌های پیریفورمیس و ساکروایلیاک
5. درد مفاصل فاست

سندرم‌های پیریفورمیس و ساکروایلیاک با درد اندام تحتانی بدون کمر درد بوده که اغلب به زیر زانو انتشار پیدا نمی کنند. درد معمولاً در باسن، تروکانتر (انتهای بالایی استخوان ران) و پشت ران وجود داشته و تغییرات حسی به ندرت دیده می‌شود.

سندروم تنگی کانال نخاعی باعث بروز درد در حین راه رفتن و کاهش آن با استراحت (لنگش متناوب) می‌شود. بیمار در ساق خود احساس سرما و بی‌حسی کرده و اظهار می دارد که پایش مال او نمی باشد. در تنگی کانال نخاع، درد شبانه نیز بروز نموده که با راه رفتن کاهش پیدا می کند.

تنگی تورفتگی های خارجی و گیر کردن عصب معمولاً مشابه علائم درد مفصل فاست و مفصل ساکروایلیاک می باشد. کمر درد و ضعف عضلانی کمتر دیده می‌شود و درد به مچ پا و انگشتان پا انتشار پیدا می کند.

بیرون زدگی غیرمعمول دیسک هنگامی بروز می کند که بیرون زدگی در مرکز بوده و ریشه های عصبی پنجم کمری و اول ساکرال را درگیر نکرده باشد. در بیرون زدگی سوم و چهارم کمری درد در حلوی ران بوده و در شرایط شدیدتر می‌تواند در نواحی تحتانی شکم و اسکروتوم (کیسه بیضه) باشد.

درمان رادیکولوپاتی

روش های اصلی درمان در رادیکولوپاتی شامل 1) درمان محافظه کارانه (کانسرواتیو)، 2 ) درمان مداخله گرانه (اینترونشنال) و 3 ) درمان جراحی هستند.

درمان محافظه کارانه: شامل ورزش برای حفظ پایداری ستون فقرات، تمرین های کششی و انعطافی و درمان های دارویی می باشد. داروهای ضدالتهابی غیراستروییدی در درمان موثر بوده و انواع مختلف آن ها اثرات درمانی مشابهی دارند. داروهای شل کننده عضلانی بیشتر در درمان کمردرد حاد موثر هستند. سرگیجه، بروز وابستگی دارویی از عوارض این داروها می باشد.

استراحت در بستر در کنترل درد حاد رادیکولوپاتی یا بیرون زدگی دیسکموثر بوده ولی شواهد مطالعاتی نشان دهنده محدود بودن تأثیر استراحت در درمان می باشد. ایجاد کشش موجب اضافه شدن عوارضی مانند خشکی مفصلی، ضعف عضلانی می گردد. تأثیر ورزش های مختلف (خم کردن، باز کردن، آئروبیک و ورزش های کششی) بر کمردرد حاد محدود بوده و میزان تأثیر آن های جای سوال دارد.

انجام حرکات درمانی با دست (مانیپولیشن) در تخفیف کمردرد تأثیر دارد. تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست TENS نیز مختصری در بهبود کمردرد حاد تأثیر دارد. گذاشتن کیسه یخ، گرما درمانی، ماساژ و اولتراسوند در درمان کمردرد حاد تأثیر اندکی دارند.

در درمان کمردرد مزمن برخی از درمان های محافظه کارانه دارای اثرات گوناگونی هستند. ورزش در درمان کمردرد مزمن بسیار موثر می باشد. درمان های رفتاری شناختی در کمردرد مزمن تأثیر بسزایی دراد. درمان با ماساژ تا حدودی موثر بوده ولی در تأثیر آن زیاده روی شده است. ایجاد کشش در درمان کمردرد مزمن تاثیری ندارد. شواهد مختصری برای تاثر تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست در درمان کمردرد مزمن وجود دارد.

اقدامات مداخله گرانه: تزریقات استروئید اپیدورال را می‌توان با روش های ترانس فورامینال، کودال و اینترلامینار انجام داد. مطاعات نشان می دهند که با روش کودال کاهش درد در کوتاه ترین مدت (کمتر از 3 ماه) بسیار موثر بوده و در بلند مدت (بیش از 3 ماه) به میزان متوسطی اثر دارد. در روش اینترلامینار اپیدوال، کاهش درد در کوتاه مدت در حد متوسط در بلند مدت اثر اندکی داشته، ولی در روش ترانس فورامینال، شواهد نشان دهنده کاهش درد بسیار موثر در کوتاه مدتو نیز بلند مدت بوده است.

تأثیر بخشی تزریق استروئید اپیدورال در بیمارانی بیشتر است که: 1 ) عمل جراحی قبلی کمری نداشته، 2 ) بیماران غیر سیگاری، 3 ) بیمارانی که از شروع درد آن ها کمتر از 6 ماه گذشته باشد و 4 ) بیمارانی که کار می کنند و ناتوان نشده اند. هم چنین درد اندام ها بیشتر از کمردرد به درمان جواب می دهد. عوارض تزریق اپیدورال شامل سردرد پس از سوراخ شدن دورا، تزریق ناخواسته در فضای نخاعی، آراکنوئیدیت، خونریزی در اختلالات انعقادی، عفونت احتمالی به ویژه در بیماران دیابتی و اختلال همودینامیک می باشد. در انتخاب بیماران جهت انجام تزریق استروئید استروئید اپیدورال باید معیارهای زیر را در نظر گرفت:

1 – درد انتشاری یک طرفه

2 – شروع درد نسبتاً کوتاه (کمتر از 12 ماه)

3 – عدم جراحی قبلی ستون فقرات کمری

4 – عدم مصرف سیگار

معیارهای فوق فقط نشان دهنده موثرترین بودن تزریقات استروئید اپیدورال بوده و در سایر موارد فایده کمتری از این روش درمان خواهند برد.

از سوی دیگر، در برخی از موارد نباید تزریق استروئید اپیدورال انجام گیرد. معیارهای حذف بیمار در این روش عبارتند از:

1 – اختلالات انعقادی

2 – عفونت موضعی یا سیستمیک

3 – سابقه سل درمان نشده

4 – سابقه روان پریشی و جنون (پسیکوز) ناشی از استروئید

5 – سابقه سوء مصرف مواد

6 – سابقه جراحی های متعدد ستون فقرات

7 – تومور نخاعی

در مورد تزریقات اپیدورال استروئید و ادامه درمان باید به الگوریتم زیر توجه نمود:

درمان جراحی رادیکولوپاتی

شامل انواع مداخله گرانه و جراحی های کمتر تهاجمی نظیر دکمیرشن دیسک از طریق پوست، دیسککتومی لیزری، دسککتومی آندوسکوبیک، روش های جراحی تهاجمی مانند روش های باز جراحی دیسککتومی و لامینکتومی می باشد.

ملاحظات زیر در مورد انجام جراحی و تعیین روش کمک کننده خواهد بود.

1 – شواهد محدودی در تائید دیسککتومی برای پرولاپس دیسک وجود دارد.

2 – دیسککتومی از نظر بهبود درد بهتر از کمونوکلئولیز است.

3 – در مورد دیسککتومی لیزری شواهد قابل قبولی وجود ندارد.

عوارض جانبی

علاوه بر ناتوانی طولانی مدت، عوارض بیرون زدگی دیسک شامل آسیب عصب و سندروم دم اسبی می باشد. عوارض دیگر مربوط به روش های درمانی است. استامینوفن با مسمومیت کبدی، مخدر با تضعیف تنفسی و بروز وابستگی، مسکن های ضدالتهابی غیراستروئیدی با عوارض گوارشی و کلیوی و خونی، شل کننده های عضلانی با گیجی و وابستگی دارویی، استراحت با ضعف عضلانی و کاهش تراکم استخوانی و ماساژ درمانی با آسیب عصبی و عضلانی همراه خواهد بود.

عوارض روش های مداخله گرانه (اینترونشنال) شامل سوراخ شدن دورا، آسیب به نخاع، عفونت و آبسه، هماتوم (خونریزی داخلی که در بدن پخش نمی شود)، تزریق ساب دورال (زیر خارجی ترین لایه مننژ)، تزریق هوا به داخل جمجمه، آسیب عصب و تزریق داخل عروقی می باشد.

عوارض جراحی نیز با عفونت، آسیب به اعصاب و نخاع، فیبروز و سندروم پس از لامینکتومی همراه خواهد بود.