اگرچه اولین تزریق اپیدورال مربوط بدنبال گزارش کورنینگ در 1885 بوده ولی اولین بار در 1921 پاژه ویژگی‌های فضای اپیدورال (فضای بین مننژ و استخوان های اطراف) را توصیف کرد. در 1925 وینر متوجه کاهش درد سیاتیک با تزریق در فضای اپیدورال گردید. در 1933 داگ لیوتی برای پیدا کردن فضای اپیدورال گردید. در 1933 داگ لیوتی برای پیدا کردن فضای روش کاهش مقاومت را ابداع کرد، پس از آن در همان سال گوتیر روش قطره آویزان را معرفی کرد، در سال‌های بعد برای درمان سندرم‌های درد‌های انتشاری کمری از تزریق استروئید در این فضای اپیدورال استفاده گردید. در ابتدا این اقدام با روش کورکورانه و بدون استفاده از فلوروسکوپ انجام می‌گردید، ولی بدون استفاده از فلوروسکوپی امکان اشتباه در تعیین محل دقیق فضای اپیدورال حتی در افراد با تجربه حدود 15 تا 30٪ بوده، و استفاده از فلوروسکوپ باعث کاهش چشمگیری در میزان بروز خطا می‌گردد.
تقسیم بندی بلوک عصبی اپیدورال کمری
بطور کلی بلوک اپیدورال با دو روش کلی و اهداف متفاوت انجام می‌گردد.
-
بلوک یا تزریق در اپیدورال اینترلامینار کمری که گاهی به آن «بلوک اپیدورال کمری» گویند و به دو روش شایع انجام می‌شود:
-
از خط وسط یا میدلاین
-
از خط کنار یا پارامدیان
-
بلوک اپیدورال ترانس فورامینال کمری
بلوک اپیدورال کمری با روش اینترلامینار
موارد انجام
-
بی‌دردی جهت انجام بعضی از اعمال جراحی اندام تحتانی و شکم.
-
بعنوان یک ابزار تشخیصی برای تعیین و بررسی منشأ درد در قسمت تحتانی شکم، کمر، کشاله ران، لگن، مثانه، پرینه (کف لگن)، رکتوم (راست روده)، آنال (قسمت انتهایی روده) و درد اندام تحتانی.
-
اگر بیمار کاندید تخریب (نورولیز) ریشه‌های عصبی کمری باشد این روش در پیشبینی می‌تواند در تعیین شدت درگیری حرکتی و حس کمک کننده باشد.
-
کنترل دردی حاد تا زمانی که تاثیر اقدام اصلی مانند روش‌های تهاجمی و ضدسرطانی، جراحی یا دارودرمانی ظاهر شود.
-
کنترل درد پس از اعمال جراحی یا دارودرمانی ظاهر شود.
-
کنترل درد پس از اعمال جراحی اندام تحتانی، لگن و قسمت تحتانی شکم یا کمر.
-
کنترل درد ناشی از آسیب در اندام تحتانی،لگن و قسمت تحتانی شکم یا کمر.
-
درد ناشی از سنگ حالب
-
درد ناشی از سرطان
-
نارسایی عروق در اندام تحتانی ناشی از اسپاسم عروق و بیماری‌های انسدادی عروقی مانند سرما‌زدگی.
-
برای جلوگیری از درد عضو خیالی (فانتوم) قبل از عمل جراحی قطع اندام تحتانی بدلیل ایسکمی (کمبود اکسیژن رسانی).
-
تجویز استروئید همراه بامخدر یا داروهای بی‌حس کننده موضعی در شرایط متفاوتی از درد‌های مزمن مانند مواردزیر مفید خواهد بود:
-
رادیکولوپاتی کمری، سندرم درد کمر، تنگی کانال، سندرم درد عضو خیالی، شکستگی ناشی از بهم فشرده شدن مهره، درد بیضه، درد آنورکتال (درد قسمت های انتهایی روده)، و سندرم‌های درد لگنی
-
تجویز استروئید همراه با داروهای بی‌حس کننده موضعی، هم چنین در کنترل درد ناشی از سرطان در قسمت تحتانی شکم، کشاله ران، پرینه و درد رکتال مفید است. بویژه در درمان درد سرطان‌های متاستاتیک ناشی از سرطان پروستات و یا سینه مفید بوده است.
موارد ممنوعیت انجام
-
عدم رضایت یا همکاری بیمار
-
حساسیت به داروی تزریقی
-
عفونت در محل تزریق
-
اختلال انعقادی
-
حاملگی
-
عفونت سیستمیک
-
اختلال شدید در دستگاه تنفس یا قلبی عروقی
-
تغییرات شدید آناتومی که مانع انجام بلوک گردد
-
مصرف داروهای ضد انعقادی
عوارض تزریق اپیدورال کمری با روش اینترلامینار
بطور کلی عوارض شایع به دو دلیل ا یجاد می‌شود:
الف) آن‌هایی که مربوط به محل سوزن هستند
ب) آن‌هایی که مربوط به داروی تجویز شده میباشند.
در زیر بطور خلاصه به عوارض اشاره شده است:
-
عفونت: آبسه اپیدورال، مننژیت (عفونت مننژ)، عفونت دیسک،
-
عصبی: آسیب به عصب، فلج، تشنج، افزایش درد سیاتیک، سردرد
-
چشمی: خونریزی شبکیه، نکروز (مرگ بافت) حاد شبکیه
-
سوراخ شدن دورا (کمتر از 5/0٪)
-
درد محل تزریق
-
آنافیلاکسی (حساسیت به دارو)
-
عارض ناشی از استروئید
-
عوارض ناشی از بی‌حس کننده موضعی
تزریق اپیدورال کمری با روش ترانس فورامینال
موارد انجام بلوک
الف: تشخیصی
-
برای تشخیص وجود التهاب در یک ریشه عصبی در بیماری که سابقه درد انتشاری دارد ولی علائم بیمار با مطالعات نورفیزیولوژیک آن هم‌خوانی ندارد.
-
تعیین منشأ درد زمانی که مطالعات آناتومیک چند مورد غیر طبیعی رانشان می‌دهد.
-
تعیین سطح مبتلا در مواردی که بیرون‌زدگی دیسک در چند سطح وجود دارد.
-
تعیین سطح مبتلا، زمانی که در چند سطح تنگی کانال وجود دارد.
ب: اهداف درمانی در کمر درد
-
نمره درد 5 از 10 با معیار VAS
-
درد مداوم یا متناوب که باعث ک اهش عملکرد شخص شود.
-
درد مزمن کمر و یا اندام تحتانی که به روش‌های غیر مداخله‌گرانه و یا غیرجراحی جواب نداده باشد.
-
درد مزمن کمر یا اندام تحتانی با منشأ:
-
بیرون زدگی دیسک و درد انتشاری
-
تنگی کانال
-
سندرم درد شکست جراحی کمر
ج: پیشبینی کننده
موارد ممنوعیت انجام
-
عدم رضایت یا عدم همکاری بیمار
-
بیرون زدگی تکه تکه شده دیسک
-
سندرم دم اسبی
-
اختلال روانی پریشی و یا افسردگی شدید و کنترل نشده
-
بیماری‌های طبی حاد کنترل نشده
-
حاملگی و شیردهی
-
سابقه حساسیت به داروهای بی‌حس کننده موضعی و استروئیدها
-
عفونت موضعی یا سیستمیک
-
تجویز داروهای ضد انعقادی
-
اختلالات خونریزی دهنده
-
مصرف داروهای ضدپلاکتی (ضد انعقادی) غیر از آسپرین
-
آرام‌بخشی شدید که منجر به عدم همکاری بیمار گردد.
مراقبت‌های پس از انجام بلوک
-
پس از انجام بلوک، حداقل 30 دقیقه بیمار باید در ریکاوری تحت نظر باشد. در صورتی که بلوک حرکتی ایجاد شده باشد، این مدت بیشتر می‌شود.
-
بیماران 1 تا 3 هفته پس از بلوک باید در درمانگاه مراجعه کنند و از نظر وجود عوارض جدی بررسی شوند.
-
علائم عفونت می‌تواند شامل تب، لرز، تورم یا ترشحات از محل تزریق، و درد‌های جدیدی باشد که کیفیت آن با درد‌های قبلی بیمار متفاوت است.
علائم مشکلات مهم‌تر شامل موارد زیر است:
خشکی گردن، افزایش درد، اختلال در حرکت مثل عدم توانایی در راه رفتن، اختلال در عمل مثانه
عوارض
بطور کلی عوارضی که ممکن است در تزریق اپیدورال کمری با روش اینترلامینار دیده شود در روش ترانس فورامینال هم دیده می‌شود.
-
تزریق داخل شریان: یکی از عوارض مهم و خطرناک این تزریق محسوب می‌شود. تزریق داخل شریان شامل آمبولی ناشی از استروئید می شود که علت اصلی فلج اندام تحتانی و دیگر عوارض عصبی در تزریق اپیدورال ترانس فورامینال محسوب می‌شود.
-
آسیب سوزن به ورید‌های اپیدورال: معمولاً به خونریزی خود به خود کنترل شونده منجر می‌شود که می‌تواند به درد پس از عمل منجر شود. اگر خونریزی کنترل نشود می‌تواند باعث فشار روی طناب نخاعی و اختلالات عصبی گردد. اگرچه عارضه شدید عصبی بسیار نادر بوده، ولی باید در مواردی که بیمار پس از انجام بلوک سریعاً دچار عوارض عصبی پیشرونده می‌شود در نظر گرفته شود.
-
احتمال سوراخ شدن دورا مختصری بیش از روش اینترلامینار است. عدم تشخیص این عارضه می‌تواند منجر به بی‌هوشی کل نخاع شود.
-
تزریق در فضای ساب دورال (زیر خارجی ترین لایه مننژ)
-
عوارض عصبی: اگر روش کار صحیح انجام شود، ناشایع می‌باشد ولی با رفتن سوزن یا تزریق دارو در طناب نخاعی یا داخل عصب احتمال آن وجود دارد.
-
عفونت در فضای اپیدورال بویژه در بیماران دچار ضعف سیستم ایمنی ممکن است دیده شود. اگر آبسه اپیدورال ایجاد شود، تخلیه آن اورژانس محسوب می‌شود.
-
بدتر شدن درد بیمار یک عارضه نادر محسوب می‌شود که معمولاً با علت نامشخص مشاهده می‌گردد.