درد نوروپاتیک(تشخیص و درمان درد)

واژه های درد نورو پاتیک یا نوروژنیک که اغلب مترادف هم به کار می روند، بیانگر درد ناشی از تحریک مستقیم دستگاه عصبی محیطی یا مرکزی بوده، ولی درد ناشی نوسپتیو (گیرنده درد) ناشی از آسیب به سایر ساختمان های بدن بوده وبه علت تحریک رشته های عصبی نوع C (رشته هایی که سرعت انتقال پیام در آن ها کم است) به وجود می آید.

دردهای نوروپاتیک یا نوروژنیک شامل در گیری رشته های اعصاب ناشی از هرپس زوستر، دیابت، صدمات (از جمله کوزالژی)، تحریک رشته عصبی (مانند بیرون زدگی دیسک بین مهره ای)، آرا کنوئیدیت نخاع (التهاب لایه میانی مننژ نخاع)، آسیب های نخاع و سندرم درد تالامیک دژرین روسی (سندرم دردی که به علت عدم فعالیت صحیح تالاموس ایجاد می شود) و به ندرت انفارکتوس (کمبود اکسیژن رسانی) لوب پاریتال (قسمت طرفی مغز) می باشد.

درد نوروپاتیک دارای خصوصیات گوناگونی بوده و به‌صورت سوزشی، مداوم، آزاردهنده، دردهای تیر کشنده توصیف می‌شوند. این احساسات غیر طبیعی اغلب همراه با اختلال در حس و در عملکرد اتونوم (سیستم عصبی خودکار) موضعی می باشد. هم چنین، درد در صورت عدم وجود یک محرک نیز می‌تواند وجود داشته باشد که بسیار مقاوم به درمان هستند. تقسیم بندی این دردها بر اساس توزیع آناتومیک یا مکانیسم ایجاد کننده آن می باشد.

درد اعصاب محیطی (تمام اعصاب بجز مغز و نخاع)

این دردها در زمینه بیماری‌های اعصاب محیطی بوده و شایع ترین علت دردهای نوروپاتیک می باشد. اگر چه درد در محدو ده حسی مربوط به یک رشته عصبی یا شبکه عصبی قرار دارد ولی اغلب به نواحی مجاور نیز انتشار پیدا می کند. در برخی از موارد، شروع درد بلافاصله بعد از بروز آسیب به وجود آمده ولی معمولاً در روند سیر بیماری اتفاق می افتد. شواهد در گیری عصب مانند اختلالات حسی، حرکتی، اتونوم و رفلکس، ممکن است آشکارا وجود داشته باشد و با شاید علایمی از در گیری عصب به‌صورت بارزی دیده نشود. در این موارد بهتر است از عبارت درد نورالژیک به جای نوروپاتیک استفاده شود. عوامل گوناگون زیر به عنوان عامل به وجود آورنده شناخته شده اند؛

1. افزایش حساسیت ناشی از عصب زدایی که در این حالت گروهی از نورون هایی که از عصب گیری طبیعی خود محروم شده اند بیش از معمول فعال می‌شوند.
2. کاهش تراکم بعضی از انواع خاص رشته های عصبی.
3. بروز تحریکات نا به جا در امتداد اکسون (قسمتی از سلول عصبی که پیام از آن خارج می شود) آسیب دیده و احتمال فعال شدن آکسون های بدون غلاف.
4. جوانه زدن آکسون های سمپاتیک در پاسخ به آسیب عصب، یکی دیگر از علل بروز آن می باشد. با توجه به این که دردهای کوزالژیک با انجام بلوک سمپاتیک ممکن است کاهش پیدا کند، گاهی اوقات عبارت دردهای سمپاتیکی را برای بعضی از موارد کوزالژی به کار می برند. جوانه های آکسون های در حال ترمیم نیز به تحریک مکانیکی حساس هستند.
5. در سطح مولکولی، تجمع کانال سدیمی (کانال هایی در سطح سلول که سدیم از آن ها عبور می کند و باعث عبور پیام عصبی می شوند) در محل نوروما و در امتداد آکسون آن می‌شود. به همین دلیل است که با تجویز داروهای ضد تشنج از انواع مهار کننده کانال سدیم می‌توان درد نوروپاتیک را کاهش داد و این موضوع با مکانیسم فوق مطا بقت دارد.
6. فعالیت خود به خودی در رشته های نوع C باعث ایجاد درد سوزشی می‌شود در حالی که فعال شدن رشته های بزرگ میلین دار نوع A (رشته های عصبی با سرعت انتقال پیام بالا) موجب بروز دیس استزی (ایجاد درد با محرک لمسی) می گردد.
7. حساس شدن راه های درد مرکزی (احتمالا در شاخ خلفی نخاع (هر عصبی که از نخاع می آید از به هم پیوستن یک شاخ خلفی و یک شاخ جلویی تشکیل می شود)) نیز در پاسخ غیر طبیعی به محرک نقش دارند. باید توجه داشت که در پدایش درد در اعصاب محیطی احتمالا بیش از یکی از این عوامل دخالت دارد.

سندرم درد پیچیده موضعی

(کوزالژی و دیستروفی رفلکسی سمپاتیک)

عبارت کوزالژی در ابتدا برای توصیف نورالژی محیطی به دنبال صدمات (با قطع ناکامل عصب مدیان (در سطح داخلی ساعد) یا اولنار (در سمت زند زیرین) و به ندرت با سیاتیک (عصبی در پشت پا)) به کار رفت که مشخصات آن به‌صورت درد شدید مداوم در دست یا پا (بیش تر در انگشتان و کف دست و پا) بوده است. درد کیفیت سوزشی داشته و به سایر نواحی به غیر از عصب آسیب دیده هم انتشار می یابد.

نواحی دردناک به محرک لمسی بسیار حساس بوده به طوری که بیمار تحمل لباس یا حتی جریان هوا را ندارد. گرما، سرما، صدا یا محرک هیجانی نیز در بعضی از عضو آسیب دیده را بی حرکت و در یک پوشش مرطوب با آب سرد نگاه می دارند.

پوست ناحیه در گیر مرطوب و گرم یا سرد بوده و به زودی براق و نازک و گاهی پوسته پوسته شده و تغییر رنگ پیدا می کند. نظریات گوناگونی برای علت سندرم کوزالژی تاکنون ارائه شده است. در گذشته، علت آن را به دنبال وجود ایمپالس های مسیر کوتاه، به دلیل ارتباط غیر طبیعی بین رشته های آوران درد سوماتیک (رشته های حسی ای که از احشا می آیند) و رشته های وابران سمپاتیک (رشته های تحریک کننده دستگاه عصبی خودکار) در محل آسیب عصب می دانستند.

در مطالعات بعدی با مشاهده کاهش درد کوزالژی با تخلیه میانجی های عصبی در انتهای آدرنرژیک سمپاتیک، این نظریه مطرح شد که این تحریک متقاطع دارای ماهیت شیمیایی بوده و یک پدیده الکتریکی نمی باشد.

بر اساس یکی از نظریات ارائه شده تخلیه شدید و طولانی مدت ایمپالس های حسی درد یک ناحیه به‌صورت بمباران مداوم می‌تواند باعث حساس شدن ساختمان های حسی مرکزی گردد. بدین ترتیب، کوزالژی باید به بلوک گانگلیون سمپاتیک با داروهای بی‌حس‌کننده موضعی (در کوتاه مدت) و یا به سمپاتکتومی (در طولانی مدت) پاسخ مطلوبی بدهد.

سرد کردن طولانی ممکن است برای مدت چند روز یا طولانی تر، درد را کاهش دهد. سایر روش های درمانی که در این بیماران به کار رفته است شامل تزریق اپیدورال (تزریق بالای خارجی ترین لایه از پرده پوشاننده اعصاب ) مسکن های مخدری تزریق داخلی وریدی و کار گذاری محرک طناب نخاع هستند.

در ضایعات مرکزی، محروم شدن نورون های ثانوی در شاخ خلفی از عصب دهی سلول های گانگلیون (محل تجمع سلول های عصبی) حسی، می‌تواند موجب فعال شدن مداوم این نورون ها شده و باعث ایجاد درد گردد. در بیمارانی که دچار قطع نخاع شده اند درد در ناحیه زیر سطح ضایعه ممکن است به‌صورت غیر قابل تحمل دیده شود.

درد ممکن است با حرکت، خستگی یا حالت روحی ایجاد شده یا تشدید پیدا کند و به نواحی انتشار یابد که ارتباط آنها با ساختمان های فوقانی قطع شده است (مشابه درد فانتوم). درد شدید و سرکش در این موارد و به ندرت در برخی از شرایط، ممکن است به دلیل وجود ضایعات کناری بصل النخاع یا ضایعات پل مغزی (پونز) یا از بین رفتن عوامل مهاری باشد. این وضیعت می‌تواند توجیهی برای علت درد در سندرم تالامیک دژرین روسی نیز باشد. بروز تغییراتی در حساسیت و فعالیت زیاد نورون های مرکزی نیز یکی از توجیهات احتمالی در این موارد بوده است.

درمان درد نوروپاتیک

اصول کلی

هدف کلی از درمان، برگرداندن بیمار به فعالیت طبیعی همراه با کاهش درد به میزان قابل تحمل می باشد. بیمار باید از این هدف آگاه بوده و انتظار از بین رفتن کامل درد را نداشته باشد. هم چنین بیمار باید بداند که کرختی، ضعف و دیگر علایم نوروپاتیک با دارو از بین نمی رود. انجام ورزش به طور منظم، فیزیوتراپی و داشتن فعالیت روزانه معمولاً برای بیماران مفید است.

در برخی از موارد برای کنترل علایم مقاوم به درمان ممکن است احتیاج به یک تیم درمانی در یک درمانگاه درد بوده که علاوه بر پزشک متخصص درد، همکاران روان پزشک یا روان شناس آشنا به درمان درد برای تجزیه و تحلیل جوانب احساسی و روانی درد و موضوعاتی از قبیل منافع ثانوی، شرطی شدن و روان درمانی، ضروری باشد. در بعضی از بیماران، به کار گیری درمان های کمکی مانند بیوفیدبیک می‌تواند مفید باشد.

درمان جراحی

روش های جراحی در درمان درد نوروپاتیک ژنرالیزه نقشی ندارند.اگر چه تلاش هایی برای قطع راه های ناشی سپتیویه به روش جراحی انجام شده است ولی این روش ها اغلب باعث بهبود موقتی علایم شده و معمولاً اختلالات حسی را تشدید می کنند.

دارویی

ترکیبات ضد درد

درد نوروپاتیک به درمان با مسکن های معمول از جمله داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی و آسپرین مقاوم است. استامینوفن معمولاً تأثیر بسیار کمی دارد. مسکن های مخدری کمتر در درمان درد مزمن مفید بوده، ولی این ترکیبات ممکن است به عنوان بخشی از یک رژیم درمانی در بیماران با دردهای سرکش مفید باشد. بیمارانی که تحت درمان با مخدر ها قرار می گیرند، بهتر است برای پیگیری و ارزیابی از نظر بروز تحمل، وابستگی و سوء مصرف دارو به یک درمانگاه درد ارجاع داده شوند. ترامادول بر خلاف سایر مسکن ها در درمان دردهای نوروپاتی موثر بوده است.

اثرات مفید آن در درد نوروپاتیک به دلیل کاهش درد در مغز و نخاع می باشد. این دارو به خوبی تحمل می‌شود ولی شاید باعث ایجاد یبوست خفیف، سردرد یا آرام بخشی گردد.

بیش ترین اثر مفید آن 1 تا 2 هفته بعد از شروع دارو یا تغییر مقدار ایجاد می‌شود. ترامادول دارای اثرات مخدری ضعیفی بوده و تحمل با آ ن معمولاً ایجاد نمی‌شود، لذا می‌توان به‌صورت دراز مدت از آن استفاده کرد.

داروهای ضد تشنج

این داروها با اثرات ضد تحریکی خود با مهار فعالیت خود به خودی عصبی باعث کاهش درد نوروپاتیک می‌شوند.

ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای

داروهای ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای در درمان نوروپاتی های درد ناک به کار رفته اند و آمی تریپتیلین یکی از اولین داروهای موثر در بین آن ها می باشد. این ترکیبات و انتقال درد در دستگاه عصبی مرکزی را کاهش می دهند. این ترکیبات ممکن است موجب مهار کانال سدیم نیز گردند. کاهش درد ناشی از این دسته از داروها مستقل از تاثیرآن ها بر روی خلق و خوی بیماران می باشد.

سایر ترکیبات این گروه مثل دزی پیرامون و نورتریپتیلین نیز شاید دارای اثرات مفیدی باشند. متاسفانه این ترکیبات دارای اثرات آنتی کولینرژیک مانند ارام بخشی، افت فشار خون وضعیتی و احتباس ادراری بوده که تجویز آن ها را در سالمندان و بیماران دیابتی محدود می کند.

بروز آرام بخشی در شروع درمان ممکن است در عرض 1 تا 2 هفته بر طرف شود.

اگر 4 تا 6 هفته بعد از بیش ترین مقدار دارو، اثرات مفیدی ظاهر نشود ترکیب دیگری را باید به کاربرد. ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای اغلب برای دردعای شدید شبانه و بی خوابی مفید هستند ولی با گذشت زمان و بهبود بخشیدن کیفیت خواب، اثرات مفید این داروها در طول روز نیز ظاهر می‌شود.

مهار کننده های انتخابی باز جذب سروتونین

مطالعه بر روی اثرات این داروها در دردرد نوروپاتیک به وسعت ترکیبات ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای انجام نشده است.