ارزیابی و درمان سندرم‌های درد سرطانی(تشخیص و درمان درد)

درد در بیماران سرطانی شایع بوده و کیفیت زندگی آنان را بسیار تحت تأثیر قرار می دهد. گاهی درد بهقدری شدید است که در که در یک سوم بیماران تحت در مان و بیش از دو سوم موارد پیشرفته بیماری، احتیاج به تجویز داروهای مخدر می باشد. متاسفا نه در بسیاری از موارد، درمان کافی صورت نمی گیرد که تعداد اندکی از آنان به علت عدم پاسخ درد به درمان معمول و یا عدم همکاری و تمایل بیمار به درمان بوده ولی معمولاً قسمت عمده آن به دلیل مدیریت نادرست کنترل درد می باشد.

دردهای سرطانی که به‌خوبی کنترل نشده باشد، می‌تواند به دلیل انتخاب روش های نا کار آمد در درمان این بیماران باشد. متاسفا نه، برخی از پزشکان و پرستاران از آگاهی و اطلاعات کافی برخوردار نبوده و با وسواس نادرست و احتیاط نابجا از خطرات درمانی (بویژه اعتیاد) باعث اختلال و کوتاهی در درمان و کنترل درد می‌شوند. روش های ساده دارویی موجب کاهش درد 70% بیماران سرطانی می‌شود و سایر روش ها مانند روش های مداخله گرانه (اینترونشنال) مانند بلوک های عصبی و روش های تخریبی اعصاب می‌توانند سهم موثری در کنترل دردهای مقاوم به درمان داشته باشند.

درد نوسی سپتیوبه علت تحریک گیرنده های آوران دستگاه اعصاب توسط تحریکات ناشی از تخریب بافت ها است.

در بررسی دقیق بیماران سرطانی می‌توان، تحریکات نوسی سپتیو را پیدا کرد. این درد تحت تأثیر عواطف و رفتارهای بیمار نیز قرار می گیرد. بنحوی که شدت انتظار از درد کمتر و یا بیشتر می‌شود. ارزیابی درد بیمار سرطانی نیاز به آگاهی از ارتباط بین احساس درک بیمار از درد و رنجور شدن و رنجش عاطفی از آن دارد. احساس درک بیمار از درد ارتباط با فعالیت ناشی از تحریک بالقوه آسیب رسان به بافت در دستگاه عصبی آوران دارد.

یک ارزیابی دقیق می‌تواند احساس درک بیمار از درد را در بسیاری از بیماران مبتلا به درد سرطانی مشخص کند. درد در واقع احساس درک بیمار از درد می باشد. درد شدید ا تحت تأثیر فرآیند های عاطفی و شناختی بوده که وابسته به هر فرد می باشد. این فرآیند ها ممکن است منجر به افزایش یا کاهش شدت درد در مقایسه با میزان آسیب بافتی گردد. رنجش عاطفی بیمار از درد یک پاسخ و واکنش کلی وابسته به شکایات تسکین نیافته (شامل در) و بسیاراز مشکلات حل نشده مانند ناتوانی در ا نجام فعالیت های معمول، انزوای اجتماعی، مسایل مالی، کاهش نقش بیمار در خانواده، از بین رفتن وجهه خانوادگی واجتماعی، ترس از مرگ بوده و ممکن است در عدم وجود احساس درک بیمار از درد فعال نیز روی دهد.

اثبات تشخیص درد

اهداف از ارزیابی بیمار سرطانی شامل تعیین محل ضایعه درد ناک زمینه ای، گوناگون غیر درد ناک با درد و درجه و علل رنجور شدن بیمار می باشد. قدم اول در اثبات تشخیص درد، مشخصات درد بیمار می باشد. باید شروع مدت، مدت، شدت، کیفیت، محل، انتشار، مشخصات زمانی، عوامل ایجاد کننده و تسکین دهنده و دوره درد بصورت اختصاصی مورد ارزیابی قرار گیرند.

در گرفتن شرح حال باید مصرف داروهای مسکن قبلی و فعلی از بیمار پرسیده شود. پزشک باید هر گونه تاریخچه ای از درد مزمن غیر بد خیم، استفاده طولانی مدت از داروهای مخدر و یا سوء مصرف مواد را در بیاورد. در زمان ارزیابی باید وسعت بیماری و وضعیت عمومی بیمار ارزیابی شود. یک جزء اساسی این ارزیابی اولیه شامل اختلالات عاطفی، رفتاری و اجتماعی وابسته به درد می باشد. بیماران سرطانی بطور شایع دچار اضطراب، بی خوابی و بی اشتهایی هستند. پس از اخذ یک شرح حال کافی، باید یک معاینه کلی طبی و عصبی ا نجام گیرد.

در معاینه فیزیکی باید توجه را به سندرم مربوطه درد، تعیین وسعت بیماری، ماهیت ضایعات درد ناک زمینه ای درد و ارزیابی میزان ناتوانی فیزیکی معطوف نمود. در جدول زیر شیوع درد در سندرم‌های سرطانی نوشته شده است.

شیوع درد در انواع بد خیمی ها

پس از بدست آوردن تشخیص بالینی از شرح حال ومعاینه فیزیکی، باید روش های آزمایشگاهی، تشخیصی و یا تصویر برداری را در نظر گرفت. باید بدقت تمام نتایج آزمون ها از جمله تصویر برداری ها را برای بدست آوردن ارتباط با لینی با درد بررسی نمود. در صورت تغییر وضعیت با لینی بیمار باید آزمون های جدیدی را برای اجتناب از اشتباه در تشخیص، در خواست کرد.استفاده از روش های کنترل درد را باید در حین ا نجام اقدامات ارزیابی بکار گرفت، چون به دلیل بهبود وضعیت روانی و ارتباط جمعی بیمار، کیفیت آزمون های ا نجام شده افزایش پیدا می کنند. پس از انجاماین ارزیابی ها، فهرستی از مشکلات بیمار شامل خود درد، اختلالات فیزیکی و روانی همراه با درد، علایم همراه، نارسایی فیزیکی ومشکلات روانی، اجتماعی یا خانوادگی را می‌توان مشخص نمود که باعث رنجور تر شدن بیمار می‌شوند.

هدف از تسکین درد

در بیماران سرطانی هدف از تسکین درد شامل بهبود کیفیت زندگی بیمار و جلوگیری از عوارض جانبی است؛ که برای رسیدن به آن نیاز مبرم به مدیریت و کنترل درد دارد. مدیریت درد به طور کلی در این بیماران توسط یک فرد یا رشته تخصصی ویژه ای قابل انجام نبوده و باید یک گروه درمانی هماهنگ وارد عمل گردد. این گروه باید بصورت بین رشته ای وچند رشته ای بوده که شامل پزشکان با تخصص های گوناگون، داروسازان، پرستاران، پیراپزشکان با گرایش های لازم، کار درمانگر ها، مددکاراجتماعی، روحانیون داوطلب و شاید نیاز به برخی از در مان های کمکی و جانبی مانند هنر و موسیقی هم باشد.

اولین قدم، باور این موضوع است که درد بیمار وجود دارد. بویژه زمانی که درد باعث اختلال در فعالیت بیمار شده و خواب و اشتهای او را تحت تأثیر قرار داده است. باید به‌خوبی معلوم گردد که بیمار چه کارهایی را می‌تواند، نحوه انجام آن ها چگونه است چه داروهایی اثر داشته است، چه انتظاراتی بیمار از درمان دارد، چه عوارضی را بیمار می‌تواند تحمل کند. اینها پوسش های کلیدی است که باید به آنها پاسخ داده شود. در بیماران سرطانی فقط استفاده از واژه هایی مثل خفیف، متوسط یا شدید برای میزان درد کمترمناسب بوده و بهتر از واژه های مانند ناتوان کننده، درهم شکننده، مشقت بار استفاده شود.

معیارهای خاصی برای بیمارانسرطانی بکاربرده شده است. برای درمان درد این بیماران باید جزئیات کافی از درد توسط بیمار وهمراهان گرفته شود و نیز نقش عوامل روحانی ومعنوی روانی و اقتصادی هم بررسی گردد. معاینه باید شامل آزمون های مناسب برای تعیین محل دقیق درد باشد و اگر لازم بود، آزمایشات تکمیلی در خواست شود. تمام راه های درمانی غیر دارویی هم باید در نظر گرفته شود. هدف واقعی در این موارد، از بین بردن کامل درد نبوده بلکه باید شرایط راحتی مناسبی برای بیمار فراهم گردد. آگاهی و شناخت صحیح از مشکل درد بیمار باعث تعیین انتخاب روش مناسب درمان از داروهای مسکن تا روش های تهاجمی می گردد. هم چنین، باید همیشه یک تعادلی بین توانایی علم پزشکی و امید بیمار بر قرار نمود.

اقدامات درمانی کنترل درد در بدخیمی ها

تفکرات نادرست و برخی نگرانی های بی مورد در باره تجویز داروهای مخدر در بیماران سرطانی همچون بروز اعتیاد، گیجی، یبوست، مقاومت به درمان و ایجاد علایم محرومیت از دارو وجود دارد که مانع از تجویز مقدار لازم و صحیح این داروها در بعضی از بیماران میگردد. ترس دیگر بیماران سرطانی از عدم کنترل درد و نیز عدم ارتباطات که باید بیمار توجیه شود.

در مورد این موضوع که چه موقع روش های تهاجمی در کنترل درد بیماران کانسری باید بکاربرده شوند الگوی خاصی وجود ندارد ولی بعنوان یک قانون کلی درمان باید از روشهای غیر تهاجمی تر و با خطرکمتر شروع گردد و انتخاب روش های با خطر بیشتر و تهاجمی تر باید براساس میزان باقی ماندن درد شدید باشد. انجمن سلامت و تحقیقات آمریکا دستورالعملی را برای درمان درد در بیماران کانسری منتشر نموده که اگر چه توجه عمده آن بر درمانهای دارویی بوده ولی در آن به استفاده از روش بی‌حسی رژیونال و اقدامات مداخله گرانه (اینترونشنال) در کنترل دردهای شدید در بیماران کانسری اشاره شده است.

در سال 1996 انجمن بیهوشی آمریکا دستورالعملی را برای کنترل درد در بیماران سرطانی منتشر کرد که در آن توجه خاصی به روشهای بیحسی رژیونال (منطقه ای) را در کنترل درد بیماران سرطانی ذکر کرده است.

موارد انجام روش های بی‌حسی رژیونال در کنترل درد سرطانی

روشهای ضدسرطانی در درمان درد

درمان های ضدسرطان را باید به عنوان گام اول در بیمارانی در نظر گرفت که درد مستقیما ناشی از سرطان باشد. استفاده از رادیوتراپی در برخی از موارد بعنوان درمان درد بوده و باعث ایجاد بی دردی کافی در بیش از نیمی از این بیماران می گردد. وجود درد بعنوان یک دلیل قابل قلول و شایع برای انجام رادیوتراپی می باشد. اگر چه بروز مسمومیت و تسکین غیر قابل پیش بینی درد موجب محدود شدن ارزش شیمی درمانی بعنوان یک مداخله در کنترل درد بوده، ولی درد برخی بیماران با تجویز داروهای شیمی درمانی می‌تواند تسکین پیدا کند.

پاسخ های متفاوت بی دردی و خطرات همراه با انجام جراحی در سرطان، باعث محدودیت در ا نجام جراحی بعنوان درمان اصلی کنترل درد شده ولی برداشتن تومور برای سایر موارد مانند برداشتن جسم مهره بدلایلی همچون فشار به طناب نخاعی، ممکن است موجب کاهش درد بیماران گردد. شیمی درمانی مهم ترینروش بیدردی اولیه در بیماران سرطانی می باشد.

روش های دارویی

 سه گروه داروی مسکن شامل داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی، مخدر ها ومسکن های کمکی، در دارودرمانی درد سرطانی بکار می رود. راهنمای سازمان بهداشت جهانی برای درمان درد سرطا نی به نام نردبانی بی دردی به این شرح می باشد: برای درد ملایم، داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی و یک مسکن کمکی در موارد لازم به بیمار داده می‌شود. اگر این روش برای کنترل درد کافی نبود یا بیمار درد متوسط تا شدید داشت، یک مخدر خوراکی ضعیف همراه یک داروی ضدالتهابی غیراست روییدی تجویز می‌شود.

داروهای مسکن کمکی را می‌توان در صورت لزوم به آنها افزود. اگر بالاترین مقدار از این دسته از داروها ی مخدر ضعیف باعث کنترل درد نشد یا درد بیمار شدید بود، یک مخدر قوی همراه یا بدون یک مسکن کمکی یا داروی ضدالتهابی غیراست روییدی تجویز می‌شود.

داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی و مهار کننده های آنزیم سیکلواکسیژناز -2

تمام داروهای ضدالتهابی غیراستروییدی شامل مهارکننده های آنزیم سیکلو اکسیژناز -2 موجب مهار اثر ضدالتهابی می شوند . این اثر ضدالتهابی عامل اثرات ضد درد داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی بوده و این پایه ای برای دید گاه سنتی می باشد؛ که این داروها بطور محیطی اثر می کنند. همچنین، یک عامل تأثیر مرکزی ممکن است باعث اثرات بی دردی این داروها هم باشد.

اگر چه مهار کننده های آنزیم سیکلواکسیژناز -2 دارای عوارض گوارشی کمتری هستند ولی در گزارشات اخیر عوارض قلبی بیشتری در بیماران سرطانی داشته اند. بی دردی داروهای ضد التعابی غیراست روییدی دارای خاصیت یک مقدار سقف اثر دارو بوده که افزایش دادن مقدار دارو موجب افزایش اثرات بی دردی آنها نمی گردد. داروهای ضد التهابی غیراستروییدی در بیماران سرطانی و تفاوتهای فردی ممکن است موجب تغییر مقدار دارو در هر فرد نسبت به دیگری شود؛ و تنظیم مقدار دارو در این افراد از اهمیت ویژه ای بر خوردار است. بی دردی داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی با کاهش یا عدم بروز تحمل یا وابستگی فیزیکی مشخص می‌شود.

انتخاب دارو و تجویز

داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی فقط باری کنترل دردهای ضعیف تا متوسط مفید هستند و اگر همراه با مخدرها در بیماران مبتلا به درد شدیدتر تجویز گردند باعث افزایش اثرات بی دردی می‌شوند. بیمارانی که دچار درد استخوان یا درد همراه با ضایعات وسیع التهابی هستند، احتمالا از داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی سود بیشتری می برند.

تجویز داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی باید در افراد سالمند با احتیاط بیشتری بوده و در بیماران سرطانی که همزمان مبتلا به نارسایی کلیوی، نارسایی احتقانی قلبی، افزایش فشار خون یا سابقه بیماری‌های زخم دستگاه گوارشی هستند، از ممنوعیت نسبی برخوردار می‌باشند. در بیمارانی که دارای خونریزی خفیف بوده یا استعداد ابتلا به زخم دستگاه گوارشی همچون مواردی مانند اختلالات انعقادی دارند، یا دارای سابقه بیماری زخم دستگاه گوارشی هستند، توصیه به تجویز داروهایی است که اثرات بالقوه کمتری برای آسیب به مخاط معدی داشته باشند.

استامینوفن بطور سنتی داروی بی خطر تری برای بیماران مبتلا به کاهش شدید عملکرد کلیوی محسوب می‌شود، ولی بر اساس شواهد اخیر بدنبال بروز سمیت کلیوی ناشی از مصرف طولانی مدت استامینوفن، توصیه بر احتیاط در کاربرد آن شده است.

همچنین، در بیماران مبتلا به بیماری‌های شدید کبدی باید استامینوفن را با احتیاط بکاربرد. نسبت مقدار دارو به پاسخ آن را باید به هنگام تجویز داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی به بیمار ان سرطانی در نظر گرفت. تجویز دارو باید با مقادیر کمتری شروع شده و سپس مقدار آن را تا زمانی افزایش داد که به مقدار سقف اثر دارو یا بیشترین مقدار موثر و قابل تحمل آن از نظر عوارض جانبی برسد.

اگر مقادیر بالاتر باعث ایجاد بی دردی بیشتری شده ولی بدون بروز عوارض جانبی مهمی هنوز باعث ایجاد بی دردی کافی نشده باشد، مقدار را می‌توان افزایش داد. تنظیم مقدار دارو باید با توجه به احتمال پیدایش مسمومیت وابسته به مقدار دارو باشد بیشترین مقدار داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی در بیماران سرطانی حدود 5/1 تا 2 برابر مقدار استاندارد آن توصیه شده است. اگر مقادیر نسبتا بالاتری بکار می رود، بیماران باید هر 1 تا 2 ماه از نظر خونریزی مخفی گوارشی یا تغییرات عملکرد کلیه یا کبد تحت مراقبت قرار بگیرند. تجویز یک داروی ضدالتهابی غیراستروییدی باید برای یک مدت کافی برای قضاوت درباره اثرات بالینی آن ادامه پیدا کند.

تأثیر یک دارو معمولاً در 2 تا 3 هفته تعیین می گردد، ولی تجربیات بالینی نشان می دهد که زمان کافی می باشد. اگر یک داروی ضدالتهابی غیراست روییدی غیر موثر باشد، باید داروی دیگری را در نظر گرفت، زیرا بیماران ممکن است به یک داروی ضدالتهابی غیراست روییدی پاسخ اندکی داده ولی به داروی دیگری پاسخ خیلی خوبی بدهند. تغییراز یک دارو به داروی دیگر در صورت ادامه علایم تا ایجاد درد خفیف (یا باقی ماندن درد در حین مصرف داروهای مخدر) قابل دفاع می باشد.

داروهای مسکن مخدری

 انتخاب مخدر بر اساس عوامل داروشناسی و تغییرات فردی بیماران می باشد. نکات مهمی که در انتخاب مخدرها اهمیت دارند شامل تقسیم بندی داروها ی مخدر به گروه های ضعیف و قوی مخدر ها، شیوع گوناگون بروز مسمومیت دارویی و مدت اثر آنها می باشد.

چون این داروها قدرت ضعیفی دارند، در صورت عدم کنترل درد بیمار ولی تحمل خوب دارو، می‌توان بجای تغییر نوع دارو به سایر داروها، مقدار همان دارو را افزایش داد.

مقدار این داروها را می‌توان تا زمان بروز خطرات همراه با داروها ی ضدالتهابی غیراستروییدی بالا برد.

درمان درد شدید سرطانی در بیمارانی که دچار پدیده تحمل شد ه اند، عموما با داروهای آگونیست خالص مانند مرفین، ومتادون می باشد. در بیشتر کشورها، مرفین داروی خط اول برای درد سرطانی می باشد.

در بیماران با نارسایی کلیوی پایدار می‌توان مرفین را تجویز نمود ودر بیماران با عملکرد کلیوی نا پایدار باید از مخدر جایگزین استفاده کرد.

در مورد متادون، نیمه عمر (زمانی که طول می کشد تا نصف مقدار دارو اثر خود را از دست بدهد) آن می‌توان آنقدر طولانی شود که در صورت جایگزینی سایر داروها یا افزایش مقدار آن، تجمع دارو می‌تواند برای یک هفته یا بیشتر ادامه یابد.

عدم تشخیص امکان تجمع دارو می‌تواند منجر به پیدایش مسمومیت تاخیری جدی گردد. متادون باید بعنوان داروی خط دوم در بیمارانی تجویز گردد که امکان طولانی شدن شدید متابولیسم دارویی وجود داشته باشد و در معرض خطر عوارض جانبی دارو باشند. این بیماران شامل افراد سالمند، نارسایی ارگان های بدن (ریه ها، کلیه ها، کبد و مغز) و افرادی است که میزان پذیرش آنان از روش درمانی یا میزان ارتباط آن ها با پزشک جای سوال دارد.

نکته مهم دیگر در انتخاب داروی مخدر، مدت اثر بی دردی می باشد. مخدر های با نیمه عمر کوتاه مانند مرفین، باید حداقل هر 4 ساعت تجویز شوند، در حالی که متادون که مخدری با نیمه عمر طولانی تر است را می‌توان هر 6 ساعت و گاهی حتی با دفعات کمتری، تجویز نمود.

بطور خلاصه، مرفین بعنوان داروهای خط اول برای درد شدید سرطانی در افرادسالمند و دچار اختلال شدید عملکرد ارگان ارجحیت دارند. در افراد جوان تری که دچار نا رسایی ارگانها نمی‌باشند، در مان را می‌توان با مرفین و یا هر داروی دیگری از پله سوم نردبان بی دردی شروع کرد. بیمارانی که ممکن است از تجویز مقادیر یا دفعات کمتری از دارو سود ببرند، پس از کنترل درد با یک فرآورده سریع رهش (با سرعت بالای آزاد شدن و اثر) مرفین، باید برای ادامه در مان از مرفین آهسته رهش استفاده نمود. باید با کمترین مقدار از دارو شروع کرد که موجب بی دردی گردد.

در بیماران مبتلا به درد شدید که پذیرش خوبی ندارند شامل کسانی که پاسخ خوبی به یک مخدر ضعیف نداده اند، عموما یک مخدر داخل عضلانی تجویز می‌شود. بیمارانی که تغییر داروی آنان از یک مقدار بالایی از مخدر به یک داروی دیگر بوده است، باید با مقدار یک دوم تا دو سوم مقدار معادل داروی در حال مصرف درمان شوند (در صورت تحمل متقاطع مخدر).

در سالمندان و بیماران باید حتی مقادیر اولیه کمتری در یافت نمایند. بر اساس تجربیات با لینی، تغییر دارو به متادون باید همراه با کاهش مقدار بیشتری شاید تا یک سوم مقدار معادل آن باشد. مهم ترین اصل در تجویز مخدرها تنظیم مقدار دارو می باشد.

مقدار دارو را باید بتدریج تا دستیابی به بی دردی کافی یا بروز عوارض غیر قابل تحمل و غیر قابل درمان افزایش داد. اگر درد شدید پس از تجویز مقدار اولیه هنوز باقی مانده باشد، مقدار بعدی را می‌توان دو برابر بر اساس یک میزان پایه روزانه، ادامه پیدا کند. یک روش مفید تجویز همزمان یک مقدار ثابت بر اساس ساعت همراه با یک مقدار اضافی در صورت نیاز می باشد که معمولاً معادل 5 تا 10 در صد مقدار کلی روزانه بوده و بر اساس نیاز بیمار می‌توان هر 1 تا 2 ساعت برای دردهای اضافی تجویز نمود. این روش باعث کنترل نسبی بیمار بر مقدار بی دردی دارو شده و می‌تواند برای تخمین افزایش در مقدار ثابت دارو بکار رود.

وقتی که متادون بر اساس ساعت تجویز می گردد، تجویز همزمان یک مخدر با نیمه عمر کوتاه مثل مرفین یا هیدرومرفون، مانع از مسمومیت نا شی از تجمع دارو می‌شود. تنظیم مقدار دارو بر اساس ساعت باید در تمام بیمارانی بکار رود که درد نسبتا ثابتی دارند. تجویز مقدار دارو بر اساس نیاز بیمار بدون تجویز یک مقدار ثابت و همزمان از آن ممکن است در برخی موارد مفید بوده که شامل (1) تعیین مقدار مورد نیاز بی دردی بیمارانی که پذیرش مصرف مخدر را ندارند (2) تنظیم مقدار متادون در مواردی که خطر تجمع دارو کم باشد، (3) تسهیل تغییر مقدار دارو در حین بروز تغییر سریع احساس درد ناک (مثلا بدنبال رادیوتراپی برای ضایعه استخوانی درد ناک) می باشد

 باید همیشه یک روش مناسب برای تجویز دارو انتخاب گردد. اگر بیمار توانایی خوردن دارو را داشته و آن را بتواند جذب گند، در اغلب موارد روش خوراکی ارجحیت دارد. شروع داروهای مخدر در بیماران سرطانی با فرآورده های خوراکی با رهش سریع در مقایسه با فرآورده های با رهش مداوم و روش های تجویزی نو و جدید (مثل چسب پوستی) باعث تسکین فوری تری می‌شود. همچنین باید آگاهی کافی از مقادیر معادل از داروهای مخدری وجود داشته باشد تا تغییر داروها یا روش های تجویز آن ها بی خطر باشد. مقادیر معادل خوراکی و وریدی مخدرها، برخلاف مقادیر اپیدورال (برای تزریق زیر خارجی ترین لایه پوشاننده نخاع) یا زیر زبانی، شناسایی شده است.

به دلیل احتمال وجود پدیده تحمل متقاطع ناقص (تحمل به تغییراتی گفته می شود که بدن به صورت خودکار دربرابر ورود دارو از خود نشان می دهد و بخشی از سیستم ایمنی است) در مخدرها، باید مقدار یک داروی جدید را در تمام بیماران کاهش داد و این کاهش دارو را باید بیشتر در بیمارانی در نظر گرفت که در معرض خطر عوارض مخدر ها بعلت کهولت سن یا نارسایی ارگان هستند. پس از تغییرات به دارو یا روش جدید باید همیشه مقدار دارو را تنظیم نمود.

اثرات جانبی

عوارض جانبی مخدر ها در بین بیماراناز تفاوت چشمگیری برخوردار است. در صورت بروز عوارض جانبی در حین تنظیم مقدار دارو، باید سعی در جایگزینی با مخدرها ی دیگر بعمل آید. درمان اولیه و مناسب برای عوارض جانبی می‌تواند موجب افزایش راحتی بیمار شده و امکان بالا بردن مقدار دارو را فراهم سازد. عوارض جانبی شایع شامل یبوست، آرام بخشی و تهوع می باشد.

یبوست نا شی از مخدرها بقدری شایع است که بسیاری از متخصصان معتقدند باید داروهای مسهل را در اغلب موارد همراه با مخدر تجویز کرد بهترین روش در افراد سالمند و سایرافراد مستعد به یبو ست می باشد (مثل افرادی که از سایر داروها با اثرات یبوست زا استفاده می کنند یا دچار سرطان داخل شکم هستند). بیماران جوان تری که دارای این شرایط نبوده را می‌توان از نظر یبو ست تحت نظر قرار داد و در صورت نیاز آن ها را درمان کرد. یبو ست را می‌توان اغلب با افزایش مصرف مواد فیبری (مواد فیبری بیشتر در سبزیجات وجود دارد) و استفاده از یکی از در مان های زیر نمود:

1. استفاده از یک مسهل
2. تجویز طولانی مدت یک نروکننده مدفوع
3. تجویز طولانی مدت لاکتولوز (قند موجود در شیر)

در صورت نیاز بالا بردن میزان آن. انتخاب در مان باید بر اساس نیاز ها و شرایط اختصاصی بیمار و تمایل آنان باشد. اثرات آرام بخشی را اگر بصورت موقتی نباشد، معمولاً می‌توان با تجویز یک مقدار کم از یک داروی محرک روانی، از بین برد.

مقدار شروع یک یا دو بار در روز است و در صورت نیاز بتدریج می‌توان آن را افزایش داد. برخی بیماران همچنین از یک تغییر در فاصله مقدار دارو یا تجویز سایر مخدرها سود می برند. تهوع را معمولاً می‌توان با یک داروی ضد استفراغ در ماننمود. بعلت ایجاد تحمل به این عارضه در عرض 1 تا 2 هفته، اغلب تجویز یکی از داروهای فوق بر اساس جدول ثابت برای یک مدت کوتاه پس از شروع تهوع و سپس قطع آن برای تعیین نیلز به ادامه در مان، توصیه می گردد.

اگر تهوع یا سرگیجه ناشی از حرکت بصورت غالب وجود داشته باشد، یک داروی ضد سرگیجه داروهای مخدری ممکن است باعث بروز عوارض روحی روانی، خارش یا احتباس ادراری (معمولاً در مردان با پروستاتیسم یا بیماران با سرطان لگن) ایجاد نمایند. در مان شامل قطع سایر داروهای غیر اساسی با عوارض جانبی اضافی، تغییر به یک مخدر جایگزین و در مان علامتی می باشد.

 دردهای مسکن کمکی

 در برخی موارد نیاز به تجویز در درمان بعضی از انواع درد ها می‌تواند موثر باشد. این داروهای مسکن کمکی شامل ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای، داروهای ضد تشنج و سایر داروهای متفرقه می باشد.

ضدافسردگی سه حلقه‌ای

در بیماران سرطانی، این داروها عموماً برای درد نورپاتیک (اختلال عصب معمولاً به دلیل تهاجم به عصب یا فشار روی آن)، یا درد همراه با اختلال خواب شدید یا افسردگی تجویز می‌شوند. برای کاهش خطر عوارض جانبی، معمولاً ابتدا داروی مخدر تنظیم و سپس داروهای مسکن کمکی به آن اضافه می‌شود. مقدار اولیه ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای در ابتدا باید پایین باشد. اگر بیمار توانست به‌خوبی آن را تحمل کند، مقدار دارو باید به‌تدریج به‌صورت بالارونده تنظیم گردد.

مقادیر بالاتری رازمانی می‌توان تجویز کرد که دارو تأثیر کافی نداشته و عارضه جانبی مهمی نیز مشاهده نشده باشد. باید توجه داشت که بروز افسردگی جزء غالب در سندرم‌های درد محسوب می‌شود و تجویز داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای می‌تواند کمک شایانی به بیمار بنماید.

داروهای ضد تشنج

داروهای ضد تشنج می‌تواند در درمان دردهای نوروپاتیک باکیفیت ناگهانی و خنجری مثل موارد همراه با تهاجم تومور به عصب مفید باشد.

داروهای بی‌حس‌کننده موضعی خوراکی

عارضه جانبی ناشی از کاربرد آن در بیماران بستری با بیماری‌های پیشرفته از محدودیت نسبی برخوردار است. تجویز این داروها برای کنترل درد می‌تواند همراه با توهم یا تهوع درمان اولیه می‌باشند.

داروهای متفرقه

این داروها را می‌توان در بیمارانی تجویز نمود که دردهای استخوانی آنان به رادیوتراپی، مخدرها، داروهای ضدالتهابی غیراست روییدی و کورتیکوستروئیدها جواب نداده باشد.