مقدمه
عصب تری ژمینال عصبی در عمق صورت است که عصب دهی بخش عمده صورت را بر عهده دارد، در مسیر این عصب گانگلیون اسفنوپالاتین وجود دارد که محل تجمع تعداد زیادی سلول عصبی است.
بلوک عصب تری ژمینال
اولین بار در سال 1902 تزریق الکل داخل عصب سه قلو (تری ژمینال) سعی در درمان نوروالژیتری ژمینال گردید. روش بلوک عصب سه قلو از طریق پوست و از راه سوراخ بیضی (سوراخی در کف جمجمه) توسط الکل برای اولین بار در سال 1912 ارائه شد. در اوایل دهه 1930 از نورولیز با امواج رادیویی (رادیوفرکانس) برای تخریب گانگلیون و درمان درد نوروالژی تری ژمینال استفاده گردید، رادیوفرکانس جهت گزارش در متون پزشکی در مورد استفاده از رادیو فرکانس جهت درمان درد مزمن مقاوم بود.
موارد انجام
نوروالژی (تیک دولوره)، سر درد خوشه ای، درد مقاوم چشمی، درد سرطانی و انجام بیحسی جهت جراحی، درد غیر عادی صورتی از موارد ا نجام بلوک عصب سه قلو هستند.
موارد ممنوعیت
عدم موافقت بیمار، عفونت موضعی، سپسیس، اختلال انعقادی، افزایش فشار داخل جمجمه ای، بیماری شدید روانی
آماده سازی بیمار
بیمار باید کاملا راحت بوده ودر عین حال به حدی هشیار باشد که به تحریکات و در خواست ها پاسخگو باشد. بیمار طاقباز روی تخت خوابیده و سرش در وضعیت خم به عقب باشد.
در کلینیک فوق تخصصی درد شناسی پروفسور سیروس مومن زاده این تزریق با کمک دستگاه سونوگرافی برای تشخیص بهتر ساختارهای داخلی،اثر بخشی بیشتر و عوارض کمتر استفاده می شود.
عوارض
عوارض تزریق عبارتند از، بیحسی یا کم حسی قرینه، از بین رفتن رفلکس قرینه و ضعف عضلات جونده.
تحریک عقده
انجام تست تحریکی قبل از تخریب رادیوفرکانس الزامی است. روش تخریب رادیوفرکانس خیلی دقیق تر از سایر روش‌های نورولیتیک (تزریق گلیسرول یا تخریب توسط فشار بالون) است و بنابر این باید محدود به عصب معیوب شود. حین تست تحریکی بیمار باید به حدی هوشیار باشد که پاسخ مناسب به تحریک بدهد تا بتوان محل مناسب نوک سوزن را تعیین کرد.
پیگیری بیماران
این اقدام به‌صورت سرپایی و هم بستری ا نجام میگیرد. در هر حال ممکن است روز بعد از تخریب یا چند روز پس از آن درد عود کند و نیاز به تخریب مجدد باشد که از این لحاظ بیمار باید پیگیری شود. همچنین باید یک ماه بعد از لحاظ بروز عوارض نیز معاینه گردد.
عوارض
ضعف قابل توجه عضله ماضعه خصوصا در اولین دوره، شایع است. این ضعف معمولاً در عرض سه ماه رفع می‌شود. در مطالعه‌ای که نورولیز با رادیوفرکانس، گلیسرول و تخریب با بالون ا نجام گرفته بود، کرختی در 98% بیماران رادیو فرکانس، 72% بالونی‌ها و 60% تزریق گلیسرولی ها اتفاق افتاده بود.
از بین رفتن رفلکس قرنیه
میزان بروز از بین رفتن رفلکس به طور کلی از 6/0% تا 8/1% بسته به نوع روش متغیراست. بیحسی قرنیه پس از ریزوتومی رادیوفرکانس حداکثر و حدود 7% است، در تزریق گلیسرول 7/3% و در تخریب با بالون 5/1% است.
اختلال حرکتی
اختلال طی تخریب شاخه مانند بیولر ممکن است رخ دهد. میزان بروز آن در تخریب توسط بالون حداکثر وحدود 66% است. در رادیوفرکانس میزان بروز نقص حرکتی 24% و در تزریق گلیسرول 7/1% است. این اختلال حرکتی معمولاً در عرض یک سال بهبود می‌یابد.
سوراخ شدن شریان کاروتید (شریان خونرسان به سر و صورت)
در صورتیکه شاخص های رادیوگرافیک به خوبی استفاده نشود و سوزن بیش از حد داخل و پایین زده شود، احتمال سوراخ شدن شریان کاروتید وجود دارد.
هماتوم پشت چشم وگونه
هماتوم به معنای خونریزی داخلی‌ای است که پخش نمی شود و در یک ناحیه باقی می ماند. در صورتیکه سوزن به فضای پشت چشم راه یابد، احتمال ایجاد هماتوم پشت وجود دارد. گرچه این عارضه با اقدامات محافظتی رفع می‌شود و نقصی بر جا نمی‌ماند، از نظر بیمار بسیار ناراحت‌کننده و وحشت‌آور است. اگر سوزن حین جلو بردن از داخل رگی رد شود، ممکن است هماتوم گونه رخ دهد. در صورت بروز این عارضه پس از اتمام عمل میتوان از کمپرس سرد گونه کمک گرفت.
عفونت
در مطالعه ای روی 7000 مورد، 24 مورد مننژیت، اتفاق افتاده بود که یکی از آن ها فوت شده بود. فلج اعصاب حرکتی عضلات خارج چشمی، خونریزی داخل جمجمه‌ای از سایر عوارض احتمالی هستند.
عوارض بلوک با تخریب عقده سه قلو از راه پوست
از بین رفتن رفلکس قرنیه، کوری، هماتوم پشت چشمی، هماتوم گونه، نقص ریشه حرکتی، سوراخ شدن شریان کاروتید، مننژیت، ورود ناخواسته سوزن به داخل جمجمه وخونریزی ناشی از آن، ورود سوزن به داخل سوراخ اشتباه و آسیب به دیگر اعصاب همگی از عوارض این اقدام است.
نکات مهم
در تمام مدت بیمار باید کاملاً بیدار و در عین حال آرام باشد. جلو بردن سوزن باید در نمای جانبی به دفعات رویت شود تا از جلو روی بیش از حد وداخل ساقه مغز شدن آن اجتناب کرد.
تحریک سخت‌شامه ممکن است باعث سر درد مقاوم و در بعضی موارد تهوع و استفراغ شود.
بلوک اسفنوپالاتین
تاریخچه
بلوک اسفنوپالاتین از زمانی آغاز شد که در سال 1908 نورالژی اسفنوپالاتین توضیح داده شد و با بلوک عقده اسفنوپالاتین درمان گردید. در طی قرن گذشته از بلوک این عقده برای درمان سندرم‌های بسیار زیادی مثل سر درد و دردهای صورتی استفاده کرده اند.
موارد ممنوعیت
قطعی
-
عفونت موضع
-
اختلال انعقادی
نسبی
-
اگر آناتومی منطقه به علت جراحی و عفونت و یا اختلالات ژنتیکی به هم خورده باشد.
-
عدم پذیرش بیماری یا عدم توانایی بیمار برای ماندن در پوزیشن خاص برای انجام بلوک.
-
عدم توانایی بیمار برای بیان علل یا اثرات همراه با علائم.
آماده سازی بیمار
باید عفونت های سینوس‌های پارانازال (سینوس های پشت بینی) را رد کنیم زیرا میتواند علت تحریک عقده باشد.
در کلینیک فوق تخصصی درد شناسی پروفسور سیروس مومن زاده این تزریق با کمک دستگاه سونوگرافی برای تشخیص بهتر ساختارهای داخلی، اثر بخشی بیشتر و عوارض کمتر استفاده می شود.
داروها
آرام بخش بر اساس استاندارد برای بیماران داده می‌شود. مونیتورینگ استاندارد برای بیماران باید انجام شود.
کارآیی
امروزه مطالعات آینده نگر تصادفی شده کلینیکی در مورد نورولیز اسفنوپالاتین برای دردهای آتیپیک (غیرمعمول) صورت زیاد در دسترس نیست. گزارشات کلنیکی از نورولیز اسفنوپالاتین حاکی از این است که نورولیز اسفنوپالاتین برای دردهای صورتی که به دنبال سرطان‌های سر و گردن هستند باعث بهبودی سریع در بیشتر از 77% بیماران می‌شود اما عود درد شایع است. نورولیز اسفنوپالاتین برای سر دردهای متناوب، موثر است ولی اثر طولانی مدت آن در سر دردهای مزمن کم تر تایید شده است. مطالعات اخیر اثرات رادیوفرکونسی به روش پالس بر روی اسفنوپالاتین را در دردهای مزمن سر و گردن مورد بررسی قرار گرفته است که 14% از بیماران هیچ بهبودی را گزارش نکرده اند 21% بهبود کامل را ذکر کرده اند و 65% کاهش خفیف تا متوسط درد را به دنبال رادیوفرکونسی به روش پالس گزارش نموده اند در کل 65% از بیماران کاهش خفیف تا متوسط مصرف مخدرهای خوراکی را گزارش کرده اند. در مطالعه ای گزارش کردند که در آن بیمارانی که به علت هرپس زوستر چشمی دچار درد سر و صورت شده بودند و تحت اسفنوپالاتین قرار گرفته بودند بهبود درد را به مدت حداقل 12 ماه گزارش کرده بودند در این بیماران برای درد گوش باقی مانده، بلوک گانگلیون ستاره ای انجام گرفته بود. همین مولفان در 10 بیماری که به علت کانسرهای زبان و کف دهان، دردهای غیرقابل تحمل داشتند بهبود درد متوسط کوتاه مدت را بعد از بلوک اسفنوپالاتین گزارش نمودند.