درمان درد دررفتگی مادرزادی لگن

دررفتگی مادرزادی مفصل لگن به جایگذاری غلط سر استخوان لگن در حفره لگنی گفته می‌شود. این اختلال معمولا در بدو تولد مشخص می‌شود، ولی در برخی موارد تشخیص آن تا چند ماه یعنی زمانی که کودک می‌تواند روی لگن خود فشار وارد کند طول می‌کشد.

کودکان دچار دررفتگی مادرزادی با روش های دیگری غیر از تعویض مفصل درمان می شوند و حتی در بالغین هم همیشه این عمل لازم نیست و گاه به روش دیگر درمان می شوند. ولی در صورت نیاز به تعویض مفصل دررفتگی مادرزادی، این جراحی نیاز به تخصص خاص و تکنیک بالای جراح دارد.

متاسفانه در ایران شیوع این بیماری به نسبت دیگ کشورها بیشتر است، البته همین مسئله باعث شده است متخصصین جراحی لگن در ایران تبحر خاصی در این زمینه پیدا کنند. هر چند پاتولوژی ناحیه لگن در همه بیماران مبتلا به دررفتگی مادرزادی لگن یکسان نیست ولی

بطور کلی دررفتگی مادرزادی لگن با مشکلات زیر همراه است:

کاسه لگن (استابولوم) یا تشکیل نشده یا بسیار ناقص است.
قسمت ابتدایی استخوان ران کوچک، و بدشکل است و ممکن است پروتزهای معمولی را نپذیرد.
عضلات مفصل لگن که برای راه رفتن لازم اند، ضعیف شده اند و باعث لنگیدن می شود.
ستون فقرات ممکن است دچار انحنا شده باشد.
زانو می تواند دچار انحراف شود.

تاکنون اکثر روش های تعویض مفصل در بیماران دررفتگی مادرزادی بیشتر بر رفع درد بیمار تمرکز داشته اند و به اصلاح انحرافات زانو و ستون فقرات و همچنین بازسازی کاسه لگن و استخوان ران توجه کافی نداشته اند.

خوشبختانه با پیشرفت های اخیر در درک علمی از پاتولوژی در رفتگی لگن این امکان فراهم شده است که در طی یک عمل جراحی، تمامی این مشکلات اصلاح شوند و بیمار حداکثر عملکرد ممکن را بدست آورد.

علائم دررفتگی مادرزادی مفصل لگن

در برخی موارد دررفتگی مادرزادی مفصل لگن هیچ علائمی به همراه ندارد. به همین دلیل پرستاران و پزشکان همیشه از این نظر سلامتی کودک را بررسی می‌کنند. علائم کلی این بیماری به شرح زیر است:

تفاوت طول پاها
چرخش پاها به بیرون
محدودیت در حرکت
نابرابری چین‌های کشاله ران حتی در حالتی که پاها کاملا کشیده هستند.
تاخیر در رشد مهارت حرکتی که نحوه نشستن، چهار دست و پا رفتن و راه رفتن کودک را تعیین می‌کند.

علت در رفتگی مادرزادی لگن

بیماری که به دررفتگی مادرزادی مفصل لگن مشهور است، به معنی دررفتگی لگن در بدو تولد نیست. در بدو تولد مفصل هنوز دررفته نیست ولی شل بوده، مستعد دررفتن است و ممکن است بعد از چند هفته دچار دررفتگی شود و یا فقط به صورت نیمه دررفته باقی بماند. در خفیف ترین و شایع ترین شکل این بیماری، مشکل فقط شامل کم عمقی حفره لگن است. حفره لگن یا استابولوم مکانی است که سر استخوان ران داخل آن قرار می گیرد. این حفره باید عمق کافی داشته باشد تا استحکام لازم برای نگه داشتن سر استخوان ران ایجاد کند) است.

مشکل بزرگ در مورد این بیماری این است که بدون انجام معاینات و بررسی های اختصاصی توسط پزشک، معمولا بیماری تا سنین بالاتر قابل تشخیص نیست. دررفتگی در ماهای اول زندگی علایم مشخصی ندارد و اغلب والدین با راه افتادن کودک بعد از یکسالگی و بروز لنگش در او متوجه وجود مشکل می شوند، وقتی که درمان دیگر راحت نیست و نتایج ایده آلی هم ندارد.

وقتی هم که مفصل لگن کودک دچار دررفتگی نمی شود و به صورت نیمه دررفته باقی می ماند یا فقط کم عمق است، کودک تا بزرگسالی کاملا بدون علامت است و از دهه سوم، چهارم زندگی به بعد دچار درد و ناتوانی در راه رفتن (ناشی از آرتروز) می شود. شایع ترین علت آرتروز لگن در همه جای دنیا کم عمقی مفصل لگن است. بیشتر افرادی که با نقص در مفصل لگن متولد می شوند دچار نیمه دررفتگی یا کم عمقی حرفه لگن هستند و فقط درصد کمی دررفتگی کامل پیدا می کنند.

چگونگی تشخیص در رفتگی لگن در زمان تولد

همانقدر که اندازه گرفتن قد و وزن کودک هنگام تولد و ماه های بعد مهم است، معاینه مفصل لگن هم صددرصد ضروری است و باید برای همه نوزادان و شیرخواران انجام شود. در کشور ما این کار توسط متخصص اطفال یا پزشک عمومی که در بدو تولد نوزاد را ویزیت می کند انجام می شود. متاسفانه در کشور ما معاینه لگن هنوز کاملا فراگیر نشده است و گاهی کودکان دچار دررفتگی در بدو تولد شناسایی نمی شوند و ما شاهد مشکلات آن ها در سنین بزرگسالی هستیم. بنابراین مهم است که والدین بطور اختصاصی از پزشک انجام این معاینات را درخواست کنند. هر نوزاد باید حداقل دوبار، یکی در بدو تولد و یکبار هم در 6 هفتگی از نظر لگن معاینه شود و در صورت تشخیص مشکلات لگن و یا شک به آن ها به جراح لگن ارجاع شود.

پزشک می تواند با معاینه، دررفتگی کامل و گاه نیمه دررفتگی را تشخیص دهد ولی کم عمقی حفره لگن ممکن است با معاینه تشخیص داده نشود. به همین دلیل در کشورهای اسکاندیناوی همه نوزادان علاوه بر معاینه تحت سونوگرافی هم قرار می گیرند. سونوگرافی به خوبی مشکلات مفصلی لگن نوزادان را تشخیص می دهند. در انگلستان، فرانسه، آمریکای شمالی و اکثر کشورها از جمله، کشور ما در همه نوزادان معاینه بالینی انجام می شود و سونوگرافی فقط در نوزادانی انجام می شود که در معاینه مشکوک به دررفتگی لگن باشند یا یکی از عوامل مستعدکننده را داشته باشند.

عاملی که سبب درد رفتگی لگن در نوزاد می شود:

دررفتگی مفصل لگن می‌تواند در هر دو هیپ و در هر فردی به وجود آید. البته در بیشتر موارد مفصل لگن چپ درگیر می‌شود. این اختلال اغلب در موارد زیر رخ می‌دهد:

نوزادان دختر
اولین فرزند خانواده
نوزادانی که با پا متولد شده اند (زایمان بریج). آکادمی کودکان آمریکا پیشنهاد کرده است همه نوزادان دختر که در وضعیت بریچ به دنیا می‌آیند، برای بررسی دررفتگی مادرزادی مفصل لگن غربالگری شوند.
نوزادانی که با تورتیکولی (کجی گردن) متولد شده اند (12 تا 15 درصد از این نوزادان همزمان با تورتیکولی دررفتگی لگن هم دارند) و یا نوزادانی که ناهنجاری در زانو یا پا دارند، احتمال ابتلا به دررفتگی یا کم عمقی لگن بیشتر است.
سابقه خانوادگی دررفتگی مادرزادی مفصل لگن
کمبود مایع آمنیوتیک (مایع دور جنین)

کودکانی که یکی از این عوامل مستعدکننده را دارند باید علاوه بر معاینه دقیق بالینی تحت سونوگرافی مفصل لگن هم قرار گیرند.

سونوگرافی در 3-4 ماه اول تولد نوزاد کاربرد دارد اما بعد از آن باید بررسی لگن توسط رادیوگرافی صورت گیرد. مورد خطرساز مهمی که متاسفانه در کشور ما زیاد دیده می شود، قندان کردن کودکان است. هنوز در بعضی از نواحی کشور نوزادان را قنداق می کنند که بیشترین میزان دررفتگی لگن در آن مناطق دیده می شود.

یکی از عللی که خانواده ها اصرار دارند کودک را قنداق کنند رفع حالت پرانتزی زانوی نوزاد است. این وضعیت یک حالت صددرصد طبیعی در طی رشد نوزاد انسان است و در همه نوزادان وجود دارد و تا حدود 2 سالگی بطرف می شود. استفاده از قنداق نه تنها روند طبیعی نمو زانوی کودک را تغییر می دهد، بلکه لگن او را هم مستعد دررفتگی می کند.

بهترین زمان تشخیص

زمان تشخیص بیماری در نتیجه درمان تاثیر بسزایی دارد. هرچه مشکل کودک زودتر تشخیص داده شود درمان ساده تر، کم هزینه تر و موفق تر خواهدبود. در ماه های اول زندگی، معمولا درمان با کمربندهای طبی انجام می شود که ران های کودک را در حالت خم شده و کمی دور از هم نگه می دارد. موفقیت این درمان ساده بیش از 95 درصد است. بعد از 6 ماهگی این درمان کارساز نیست و باید مفصل کودک زیر بیهوشی جا انداخته و چندین ماه گچ گیری شود. بعد از یک و نیم سالگی درمان همیشه شامل عمل جراحی است. باز هم مدتی باید لگن کودک در گچ بماند. در سنین بعد از 2 سالگی جراحی پیچیده تر شده گاهی جراح مجبور است استخوان ران را هم دستکاری کند.

حتی بعد از درمان هم احتمال دررفتگی مجدد وجود دارد. بنابراین، حتی اگر درمان صددرصد موفق بود، باز هم کودک باید تا سن بلوغ تحت نظر بماند. کودکان با دررفتگی کامل که از بدو تولد درمان نمی شوند و به سن بزرگسالی می رسند ممکن است سالیان سال لنگش بدون درد داشته باشد ولی کم کم و از دهه سوم به بعد ممکن است درد شروع شود. همچنین دررفتگی لگن، بتدریج مشکلاتی هم در کمر و زانو ایجاد می کند. درمان این بیماران تعویض مفصل لگن است.

نیمه دررفتگی یا کم عمقی لگن هم معمولا تا دهه سوم تا پنجم بدون علامت است و بعد از آن با درد افزایش یابنده ناشی از آرتروز بروز می کند. درمان نهایی این بیماران عمل تعویض مفصل لگن است.

درمان دررفتگی مادرزادی لگن

پاولیک هارنس – مهار کننده مفصل لگن

کودکان زیر ۶ ماه با استفاده از یک مهار کننده حرکت مفصل به نام پاولیک هارنس درمان می‌شوند. پاولیک هارنس با قرار دادن پا در یک موقعیت قورباغه‌ای، مفصل لگن را به داخل حفره لگنی هدایت می‌کند. با توجه به سن نوزاد و شدت بیماری باید ۱۲-۶ هفته از آن استفاده کرد. استفاده از پاولیک هارنس در طول روز طبق تجویز پزشک به صورت موقتی یا دائمی است.

جراحی ریداکشن مفصل لگن

در دو صورت باید کودک را جراحی کرد. اول اگر دررفتگی مادرزادی مفصل لگن با استفاده از پاولیک هارنس درمان نشود. دوم اینکه کودک برای استفاده از آن بسیار بزرگ باشد. جراحی با بیهوشی عمومی انجام می‌شود. جراحی برای جایگذاری استخوان لگن در داخل حفره لگنی، ریداکشن بسته نامیده می‌شود. اگر جراح پیش از جایگذاری مفصل لگن، موانع را برداشته و طول تاندون را افزایش دهد، این جراحی ریداکشن باز نامیده می‌شود. پس از جایگذاری صحیح مفصل لگن، پا و مفصل لگن حداقل به مدت ۱۲ هفته در گچ قرار می‌گیرد.

استئوتومی فمورال

کودکان بالای ۱۸ ماه و کودکانی که به درمان‌های بالا پاسخ مناسبی نداده‌اند، برای بازسازی مفصل هیپ به استئوتومی فمورال و لگن نیاز دارند. در این روش جراح حفره لگن یا سر استخوان فمور را تغییر شکل می‌دهد تا به خوبی در یکدیگر قرار گیرند.

درمان مادرزادی دررفتگی لگن در بزرگسالی

عدم درمان دررفتگی مادرزادی مفصل ران در ناحیه لگن در بچگی و یا درمان نامناسب ابن بیماری موجب مشکلات فراوانی برای فرد در بزرگسالی میگردد.

کوتاه شدن اندام تحتانی

یکی از عوارض دررفتگی مادرزای لگن که در زمان کودکی به درستی درمان نشده است کوتاه شدن اندام تحتانی است. این کوتاهی به دلایل متفاوتی ایجاد میشود. یکی از این دلایل حرکت کل استخوان ران به سمت بالا است. در یک مفصل ران طبیعی، سر استخوان ران در درون حفره استابولوم پایدار مانده و به اطراف حرکت نمیکند.

در کسی که دررفتگی مفصل ران دارد سر استخوان ران در بیرون از حفره استابولوم قرار داشته و در نتیجه در حین راه رفتن و بر اثر اعمال نیروی وزن تنه، سر استخوان ران از حفره استابولوم مرتبا دورتر و دورتر میشود. دور شدن این دو نسبت به هم خود را بصورت بالا رفتن استخوان ران نسبت به استخوان لگن نشان میدهد. بالا رفتن استخوان موجب کوتاهی اندام میشود.

از طرف دیگر در کسی که دررفتگی مادرزای مفصل ران دارد تنه استخوان ران رشد کافی نکرده و نسبت به ران طرف مقابل کوتاه تر میماند.

درمان دررفتگی مادرزادی مفصل ران در بزرگسالان با انجام عمل جراحی تعویض مفصل ران است.

افزایش گودی کمر یا لوردوز

یکی دیگر از این مشکلات افزایش گودی کمر یا لوردوز است. افزایش گودی کمر یا لوردوز بیشتر در کسانی که دررفتگی دوطرفه دارند دیده میشود. این مشکل بر اثر ضعف عضلات لگن در این بیماران و در نتیجه چرخش لگن به سمت جلو ایجاد میشود. با افزایش لوردوز کمردرد ایجاد شده و این درد ممکن است بصورت یکی از علائم ثابت بیماری درآید.

در بزرگسالی یا نمیتوان این دررفتگی را جااندازی کرد و یا جااندازی آن، مفصل کارآیی را ایجاد نخواهد کرد. در نتیجه مدیریت این بیماری در سنین بزرگسالی با آنچه در زمان کودکی انجام میشود بسیار متفاوت خواهد بود.

تقویت عضلات کمر، شکم و لگن میتواند تا حدودی مانع کمردرد در این بیماران شود و یا حداقل مانع از پیشرفت آن گردد. در مورد نرمش هایی که موجب تقویت این عضلات میشوند در قسمت نرمش های لازم برای کمردرد بطور مفصل بحث شده است. ورزش شنا میتواند برای این بیماران مفید باشد.

با این وجود در صورتیکه مفصل ران بیمار دردناک باشد ممکن است او نتواند نرمش ها را بخوبی انجام دهد. در این موارد بیمار باید در انجام نرمش ها احتیاط کرده و آنها را تاحدی انجام دهد که فشار زیادی بر مفصل ران وارد نشود.

در صورتیکه مفصل ران بیمار دردناک شود میتوان از عمل جراحی تعویض مفصل کمک گرفت. وقتی درد بیمار به داروهای مسکن پاسخ کافی نمیدهد انجام جراحی تعویض مفصل میتواند درد بیمار را از بین برده، کوتاهی اندام تحتانی را تا حدودی تصحیح کرده و به کمتر کردن لنگش وی کمک کند.

در صورت انجام جراحی تعویض مفصل ران، بیمار میتواند بلافاصله بعد از جراحی با کمک عصای زیر بغل راه برود ولی راه رفتن بدون کمک، نیاز به گذشت چند ماه زمان دارد.

همین الان این لینک را جهت تله ویزیت (ویزیت آنلاین) پروفسور دکتر سیروس مومن زاده کلیک کنید.