در تمامی مفاصل بدن غضروف هایی به نام غضروف مفصلی وجود دارند که استخوان های شرکت کننده در مفصل را از یکدیگر جدا می کنند. این غضروف که سطح تمام استخوان های داخل مفصل را می پوشاند از برخورد و ساییش استخوان ها در حین حرکت مفصل جلوگیری می کند. آرتریت (arthritis) انواع مختلفی دارد اما اساس بیماری در تمام انواع آرتریت یکسان است. در این بیماری غضروف مفصلی تحلیل می رود و استخوان های مفصل با یک دیگر تماس پیدا می کنند. در نتیجه کشیده شدن استخوان ها روی هم مفصل ملتهب و دردناک می شود.لیگامان ها بافت های طناب مانندی از جنس بافت پیوندی هستند که استخوان ها را به یکدیگر متصل می کنند و باعث پایداری مفاصل می شوند.
آناتومی استخوان ها و لیگامان های شانه:
بورس ها تشکیل شده اند از کیسه های ساینوویال (مفصلی)که هدفشان اجازه دادن به کشیده شدن و حرکت عضلات و تاندون ها از روی یکدیگر در نواحی که حرکت مکرر انجام میشود،است.این کیسه های ساینوویال به وسیله غشای ساینوویال پوشانده شده اند که حاوی شبکه ای از رگهای خونی اند که مایع ساینووسال را ترشح می کنند. نتایج بورسیتیس (التهاب بورس) در افزایش تولید مایع ساینوویال موجب تورم کیسه های بورس می شود. با استفاده مفرط و نادرست، این بورس ها ممکن است ملتهب، بزرگ و در موقعییت های نادری عفونی شوند.
آناتومی بورس های شانه:
در بالای استخوان کتف یک زائده استخوانی وجود دارد که به سمت جلو می آید و با استخوان ترقوه در بالای شانه مفصل می شود. به این زائده آکرومیال و به فضای زیر آن فضای سابآکرومیال (Subacromial space) می گویند.
آناتومی فضای سابآکرومیال:
در داخل فضای سابآکرومیال، روتاتور کاف (Rotator cuff) قرار دارد. روتاتور کاف، کلافی از جنس بافت پیوندی است که به دور مفصل استخوان بازو و استخوان کتف می پیچد و مسئول پایدار کردن مفصل شانه است. روتاتور کاف از مجموع تندون های عضلات محرک شانه منشا می گیرد.در تصویر زیر عضلات شرکت کننده در روتاتور کاف نشان داده شده اند:
در سندروم ایمپینگمنت ساباکرومیال (Subacromial impingment Syndrome) روتاتور کاف در داخل فضای سابآکرومیال دچار التهاب یا پارگی می شود.
بیماران مبتلا به سندروم ایمپیگمنت سابآکرومیال درد شانه همراه با ضعف عضلانی و کم شدن دامنه حرکتی دارند. معمولا درد در شب بدتر بوده و بسیاری از بیماران گزارش کرده اند که نمی توانند روی شانه آسیب دیده بخوابند. هرچند این سندروم در اثر آسیب فیزیکی حاد هم اتفاق می افتد اما دلیل اصلی آن فشار بیش حد مزمن در طول فعالیت های رزومره است. درمان نشدن این بیماری می تواند در نهایت به اختلال روتاتور کاف و ناپایداری و کاهش دامنه حرکتی مفصل شانه شود. در بیماران با سن بیشتر از 50 سال توسعه این بیماری اغلب به پارگی روتاتور کاف منتهی می شود.
تشخیص:
یکی از مانور های تشخیصی این بیماری مانور نییر (Neer) نام دارد. در این مانور بیماری روی یک صندلی می نشیند و پزشک از سمت عقب شانه ی بیماری را فشار می دهد و همزمان دست بیمار را اندکی بالای سرش می برد و سپس رها می کند. اگر بیمار مبتلا به این سندروم باشد با انجام این مانور احساس درد می کند و سپس از برداشته شدن دست بیمار قادر به حفظ دست خود بالا سر نیست.
از MRI برای اثبات عدم وجود بیماری های غیر محتمل مانند تومور های مفصل شانه و ساختارهای اطراف نیز استفاده می شود. برای بیمارانی که نمی توانند MRI انجام دهند مانند افرادی که در قلب خود ضربان ساز دارند، تصویربرداری سونوگرافی انجام می شود. در صورت شک به وجود شکستگی یا تومور استخوانی در تشخیص افتراقی، انجام رادیوگرافی و اسکن استخوان الزامی است.
بر اساس شرح حال بیمار آزمایشات دیگری مانند شمارش کامل سلول های خونی نیز انجام می شوند. سندروم ایمپینگمنت سابآکرومیال توسط کنار هم قرار دادن تاریخچه بیماری های بیمار، معاینه فیزیکی، رادیوگرافی، سونوگرافی و MRI تشخیص داده می شود. سندروم های دردناکی که علائم مشابه این سندروم دارند به شرح زیر اند:
-
التهاب بورس سابآکرومیال (بورس ها فضاهایی پر از مایع مفصلی هستند که در کنار مفاصل قرار می گیرند و باعث حرکت نرم آن ها می شوند.)
-
استخوانی شدن لیگامان کوراکوآکرومیال (زانده کوراکوئید و زائده آکرومیال دو زائده در پشت استخوان کتف هستند که توسط لیگامان کوراکوآکرومیال به یک دیگر متصل می شوند)
-
آرتیت های درگیر کنند مفصل شانه
بیماری "شانه یخ زده" ممکن است تصویر کلینیکی را مبهم کند. وجود تومور های اولیه یا پخش شوند یکی از احتمالات است که باید در تشخیص افتراقی به دقت بررسی شود.
البته برای تشخیص قطعی بعد از انجام این مانور باید MRI ویا تصویربرداری سونوگرافی انجام شود تا وجود و مرحله بیمای شفاف سازی شود.
MRI بهترین تصویربرداری برای شفاف سازی بیماری های شانه است. این تصویربرداری بسیار دقیق بوده و می تواند برای پیشبینی وضعیت هایی که ممکن است در آینده منجر به آسیب به سر بالایی استخوان بازو و روتاتور کاف شوند، استفاده شوند.
روش های مختلف درمان:
در کلینیک فوق تخصصی دردشناسی پروفسور دکتر سیروس مومن زاده اساس روش های درمانی بر پایه جلوگیری از عمل جراحی و کاهش درد بیمار با استفاده از روش های غیرتهاجمی و روش های ترکیبی طب نوین است. خط اول درمانی، دارو های ضد التهاب و مسکن ها هستند. در صورت پیشرفته بودن بیماری برای درمان کامل بیماری نیاز به انجام یکی یا چندتا از روش های زیر است.
1-لیزر درمانی:
در این روش با استفاده از پرتو لیزر کم توان فرآیند های ضدالتهابی و ترمیمی بافت فعال می شوند و به التیام هرچه سریع تر تندون کمک می کنند. به طور میانگین هر جلسه لیزر درمانی 40 دقیقه طول می کشد و برای درمان کامل درد چند جلسه لیزر درمانی جوابگو است.
2-تزریق کورتیکواستروئید:
کورتیکواستروئیدها اثرات ضد التهابی دارند و به اطراف فضای روتاتور کاف ملتهب تزریق می شوند. کاهش التهاب روتاتور کاف، باعث فرصت پیدا کردن بدن برای ترمیم بافت آسیب دیده می شود. کورتیکواستروئید ها معمولاً با یک داروی بی‌حس کننده ترکیب میشود که درد تزریق را کمتر می کند. شروع اثرگذاری تزریق استروئید حدود 24 تا 48 ساعت طول کشیده و دوام آن حدود 3 تا 6 ماه خواهد بود. در صورت فروکش نکردن درد بیمار بعد از 24 تا 48 ساعت، احتمال وجود بیماری دیگری نیز در محل روتاتور کاف مطرح می شود مانند آرتریت مفصل، التهاب بافت های پایدار کننده مفصل یا اختلال اعصابی که به مفصل ختم می شوند. در صورت وجود چند بیماری با هم دیگر نیاز به اقدام چند جانبه برای درمان همزمان این بیماری ها است.
تزریقات عموما به دو صورت انجام می شوند: هدایت شده و هدایت نشده. در روش هدایت نشده که به عنوان روش لندمارک (landmark) هم شناخته می شود پزشک بدون استفاده از دستگاه تصویربرداری و با استفاده از مشخصات سطحی بدن تزریق را انجام می دهد. در روش هدایت شده پزشک با استفاده از دستگاه فلوروسکوپی یا دستگاه سونوگرافی محل دقیق ساختار های داخلی مفصل را شناسایی می کند و با توجه به آن ها سوزن را به داخل بافت هدایت می کند. در این روش به دلیل مشاهده لحظه به لحظه سوزن در دستگاه تصویربرداری امکان خطا بسیار کم می شود.
مزیت اصلی دستگاه سونوگرافی نسبت به دستگاه فلوروسکوپی، ساده تر بودن کار با آن و نداشتن عوارض جانبی است. ساده تر بودن کار با دستگاه سونوگرافی امکان خطا را کاهش می دهد و باعث تاثیر بیشتر تزریق می شود. همچنین دستگاه فلوروسکوپی به دلیل تاباندن پرتو های پر قدرت می تواند برای بیمار و پزشک خطرناک باشد.
در کلینیک فوق تخصصی دردشناسی پروفسور دکتر سیروس مومن زاده این تزریق با کمک دستگاه سونوگرافی انجام می شود. استفاده از دستگاه سونوگرافی باعث دید دقیق پزشک به ساختار های داخلی محل تزریق می شود و باعث کاهش عوارض جانبی و تاثیر قوی تر درمان می شود.
3-ازن تراپی:
برای درمان سندروم ایمپینگمنت سابآکرومیال می‌توان از تزریق آب حاوی اوزون استفاده کرد. در این روش مقدار اندکی گاز ازن به اطراف تندون تزریق می شود. معمولاً بعد از گذشت 30 تا 60 دقیقه درد به طور کامل تسکین می‌یابد. این تسکین درد با افزایش سطح اکسیژن در محل بافت و بالا بردن متابولیسم (سوخت و ساز) آن، که موجب تسریع فرایند ترمیم میشود، حاصل میشود.
مدت زمان تسکین درد متفاوت و بین یک تا شش ماه یا درمان دائمی است. برخی از بیماران برای دریافت تسکین درد به صورت کامل، به یک سری از 2 تا 4 تزریق نیاز دارند؛ به طوری که این تزریق‌ها در طول یک دوره‌ی چند ماهه توزیع شود. دلیل آن این است که هر تزریق اوزون همچنان که تأثیراتی بر ترمیم بافت دارد، به دلیل اثرات ضدالتهابی منجر به تسکین درد نیز میشود.
برخلاف تزریق کورتیکواستروئید که اگرچه تأثیرات ضد التهابی دارد اما بافت تحت تزریق را به علت اثرات کاتابولیسمی (دگرگونی بافت‌ها) که دارد تضعیف می‌کند، ازن فرایند ترمیم را تحریک می‌کند و سطح بهبودی بافت آسیب‌دیده را ارتقا می‌دهد. این تزریق نیز با کمک دستگاه سونوگرافی انجام می شود.
4- تغییر سبک زندگی:
حتی پس از درمان کامل بیماری، بدون تغییر سبک زندگی امکان عود بیماری وجود دارد. بیمار باید عادت های نادرست مانند نحوه غلط جا به جا کردن اشیا و نحوه غلط استفاده از دستگاه های بدن سازی را اصلاح کند تا خطر ابتلا دوباره به سندروم ایمپینگمنت سابآکرومیال به حداقل برسد.