بیماران مبتلا به بدخیمی (سرطان) به دلایل گوناگون در معرض درد های شدید و جانفرسایی هستند که با پیشرفت و گسترش بیماری و دست اندازی آن به نواحی مختلف بدن، به تدریج شدت آنها افزایش یافته و به همین دلیل درمان و کنترل آنها روز بروز دشوارتر میگردد. در این نوشتار سعی میگردد مروری بر علل درد و آخرین روشهای علمی توصیه شده برای کنترل دردهای سرطانی در حد نیاز خوانندگان صورت گیرد؛ با این امید که در افزودن دانسته های این بیماران و خانواده های آنان نتیجه بخش باشد و در عمل نیز بتواند موجب انتخاب بهترین روش درمانی برای کنترل درد و در نتیجه بهبود کیفیت و کمیت زندگی بیمار، تا زمانی که از نعمت زندگی برخوردار است گردد.
در بیماران مبتلا به بدخیمی، درد به دلایل گوناگون روی میدهد، که در زیر به طور خلاصه به برخی از مهمترین این دلایل اشاره میگردد:
1. هر سرطانی ابتدا از یک سلول آغاز میشود که با نافرمانی و فرار از روند های کنترل کننده رشد سلولی، به طرز نامناسب و با سرعت غیرقابل کنترلی رشد میکند. درنتیجه این رشد نامرسوم و سرسام آور، در مدت کوتاهی توده ای از سلولهای ناهمگون و ناکارآمد پدید میآید که نه فرصت داشته اند تا شکلی مشابه سایر سلول های آن بافت پیدا کنند و نه حتی کاملا برای انجام وظایف در آن بافت تمایز یافته اند. در نتیجه این توده سلولی، از یکسو با رشد سریع خود موجب کاهش فضای کافی برای سایر سلول های آن بافت و فشار به آنها شده و آنها را در تنگنا قرار میدهد (تمام ارگانهای بدن ما در پوششی غلاف مانند قرار دارند که مرز ساختاری و عملکردی هر ارگان با ارگانهای مجاور است و در نتیجه حجم محدود و مشخصی به آن ارگان اختصاص یافته است)؛ و از سوی دیگر با رسیدن به نواحی محیطی بافت، موجب فشار به ساختمان ها و بافتهای مجاور میشود. این فشار های داخلی و خارجی موجب درد در همان بافت و بافت های مجاور که تحت فشار قرار گرفته اند میشود.
2. به تدریج و با افزایش تعداد سلول های سرطانی، نیاز به خون، اکسیژن و مواد غذایی افزایش یافته ولی برعکس نسبت خونرسانی به تعداد سلولهای بافتی (سالم و سرطانی) کاهش می یابد و در نتیجه قحطی و کمبود اکسیژن و مواد غذایی مورد نیاز روی میدهد. این کاهش خونرسانی، موجب تغییر سوخت و ساز و در نتیجه ایجاد درد میشود.
3. از سوی دیگر این توده سلولی حتی به خود نیز رحم نمیکند. تراکم سلولی و کاهش خونرسانی موجب مرگ تدریجی سلولهای سالم و سرطانی در بافت میشود. با مرگ سلولی، اجزای داخل سلول آزاد میشوند و موجب فعال شدن واکنش های التهابی و ایجاد درد میشوند.
4. یکی از ویژگیهای سلولها و بافت های بدخیم، قدرت فوق العاده آنها در تهاجم و دست اندازی به سایر بافتها (متاستاز) است که عامل اصلی در ویژگی بدخیمی محسوب میشود. این متاستازها بیشتر در مغز استخوان، ریه ها، کبد، کلیه ها و بافت هایی که خونرسانی زیاد دارند روی میدهند. یکی از دردناکترین متاستازها، درگیری مغز استخوان است که تومور بطور پیوسته همانند مته موجب خوردگی و شکستن استخوان و درد شدید میشود. متاستازها از همان سلولهای بدخیم با همان ویژگیهای ناخوشایند تشکیل شده اند و تمام مواردی که درباره کارکرد آنها در بافت های اصلی گفته شد، در بافت میزبان متاستاز نیز دیده میشود.
5. همه روزه هزاران سلول سرطانی در اثر علل گوناگون در بدن ما ایجاد میشوند؛ ولی سیستم ایمنی کارآمد ما به سرعت آنها را شناسایی کرده و از بین میبرد. در بیمار سرطانی نیز با اینکه سلولهای سرطانی موفق شده اند بر این سیستم ایمنی غلبه کنند ولی سیستم ایمنی از پای نمی نشیند و اغلب تا آخرین لحظات زندگی به مبارزه خود ادامه میدهد. تجمع سلول های سیستم ایمنی بدن در اطراف این سلولهای سرطانی، واکنش های مختلف دفاعی و واسطه های آزاد شده نیز یکی دیگر از علل درد در این بیماران است.
6. در روند درمان بیماران مبتلا به بدخیمی، داروها و روشهای مختلف درمانی (شیمی درمانی، رادیوتراپی و ...) به کار میروند که هرکدام در کنار اثرات درمانی، عوارض جانبی و ناخواسته ای دارند و میتوانند موجب ایجاد یا تشدید درد در بیماران مبتلا به بدخیمی شوند.
7. بیماران مبتلا به بدخیمی دچار ناراحتی های روحی – روانی (افسردگی، اضطراب و ...) میشوند که علاوه بر تحریک پذیر کردن و پایین آوردن آستانه تحمل بیمار، موجب درد های روان – تنی میگردند.
کنترل درد های سرطانی
پس از ذکر مختصری از علل بروز درد در بیماران مبتلا به بدخیمی، باید ببینیم در برابر این معضل چکار میتوانیم بکنیم.
پیش از هر چیز بیان این نکته ضروری است که بدانیم گرچه بهترین حالت درمان درد، ازبین رفتن کامل درد و بیدردی کامل است؛ ولی این امر در درد های مزمن و به ویژه سرطانی به ندرت و شاید تنها به مدت محدود در ابتدای دوره بیماری روی دهد. بنابراین هدف از درمان درد های مزمن و سرطانی، کنترل و کاهش درد به میزان قابل تحمل و به حدی است که در زندگی روزانه بیمار اختلال ایجاد نکند.
در آغاز، اگر نوع و شدت درد سرطانی را درست ارزیابی کنیم خواهیم توانست برای مبارزه با آن نیز روش مناسب تری برگزینیم. بر اساس قانون درمان در پزشکی، همیشه اولین گام درمان، ساده ترین، مؤثر ترین، کم خطر ترین، کم عارضه ترین، ارزانترین و در دسترس ترین نوع درمان است و پزشک باید درمانی را برگزیند که بیشترین این ویژگی ها را داشته باشد. البته در برخی بیماران، درد به حدی شدیدی است که از همان ابتدای روند درمان، از روش های پیشرفته مانند تخریب شبکه های عصبی یا پمپ های مورفین استفاده میگردد.
بنابراین، خط نخست درمان دارویی است که باز به ترتیب از روش های خوراکی، موضعی و تزریقی استفاده میشود.
در بدن، دو نوع درد حس میشود:
درد حاد (Nociceptive) که در اثر تحریک گیرنده های درد در نقاط مختلف بدن روی میدهد و
درد مزمن (Neuropathic) که ناشی از آسیب نورون ها یا سلول های عصبی است.
برای درمان هر یک از این دو نوع درد، گروه های دارویی جداگانه ای وجود دارند؛ بطوریکه داروهای درمان درد حاد بر روی درد مزمن مؤثر نیستند؛ و برعکس، دارو های درمان درد مزمن نیز جایگاهی در درمان درد حاد ندارند.
دردهای سرطانی، مخلوطی از هر دو نوع درد هستند و به همین دلیل در درمان درد های بیماران مبتلا به بدخیمی، باید ترکیبی از هر دو نوع دارو به یاری گرفته شوند. رایج ترین دارو های خوراکی مورد استفاده در بیماران سرطانی که به ترتیب و مرحله به مرحله بر اساس شدت درد بیمار بکار میروند، عبارتند از: مسکّن های ساده، دارو های ضد التهابی غیر استروییدی، ضد افسردگی ها، ضد تشنج ها، استرویید ها و مخدرها. ترتیب استفاده از این داروها بر اساس دستورالعمل سازمان جهانی بهداشت به صورت پلکان بیدردی نامیده شده است .
در موارد عدم پاسخ مناسب به درمانهای دارویی، باید از روشهای مختلف تخریب عصبی که در حیطه درمانهای فوق تخصصی کنترل درد قرار دارند استفاده کرد تا با کاهش انتقال پیام های درد بسوی نخاع و مغز، از شدت درک درد کاسته شود و در نتیجه از روشهای دارویی کنترل درد پاسخ مناسبتری گرفته شود. در این درمان ها ابتدا برای اطمینان از نقش عصب مورد نظر در انتقال درد بیمار، عملکرد آن را با روش های دارویی به صورت موقت متوقف میکنیم. پس از دریافت پاسخ درمانی مناسب و کاهش قابل قبول شدت درد بیمار، از روش های گوناگون قطع و غیرفعال کردن دائمی عصب استفاده میشود تا بیمار برای مدت طولانی (در حدود یک سال) تسکین درد کافی داشته باشد . این روش ها، غیرجراحی و بدون بیهوشی هستند و در اتاق عمل مجهز به دستگاه اشعه ایکس و در شرایط استریل و با بیحسی موضعی انجام میشوند. البته ذکر این نکته ضروری است که به دلایلی که در بالا گفته شد، همواره احتمال بازگشت درد شدید بیمار در مدت زمان کوتاهتر نیز وجود دارد. مثلا توموری که به سرعت رشد میکند، میتواند چندی بعد شبکه عصبی دیگری را درگیر کند و از آن طریق موجب بازگشت درد شدید بیمار گردد. متأسفانه همانگونه که مبارزه با بیماری سرطان، نبردی دائمی و نفسگیر است، کنترل درد آن نیز روزبروز و بسته به شدت تهاجم بیماری متفاوت خواهد بود. در مقایسه با روش های درمان دارویی، در این روشهای تهاجمی و تخریبی، خطرات بیشتر و احتمال بروز عوارض ناخواسته (خونریزی، عفونت، آسیب های عصبی و ...) وجود دارد که خوشبختانه با مهارت های کسب شده در دوره آموزشی فوق تخصصی درد، این نگرانی در دستهای مجرب به کمترین میزان میرسد.
بلاک شبکه عصبی سلیاک برای کنترل درد سرطانهای احشاء شکمی
در مراحل پایانی بیماری که تومور گسترش وسیعی یافته است، به دلیل درگیری نواحی و اعصاب مختلف، امکان کنترل درد با بلوک یک یا دو شبکه عصبی وجود ندارد. در این زمان باید از روش فراگیرتری برای کنترل درد بیمار استفاده کرد و انتقال هرگونه پیام درد در نخاع را مهار کرد. در این روش کاتتر باریکی در کنار نخاع قرار میگیرد و به یک پمپ دائمی زیرپوستی یا خارج از بدن متصل میشود و با تزریق دائمی مورفین و سایر ترکیبات دارویی در کنار نخاع و اثر مستقیم این داروها بر سطح نخاع، انتقال پیام های درد در نخاع کاملا متوقف میشود؛ بطور خلاصه در این روش بیماری وجود دارد و درد هم ایجاد میکند ولی هیچ دردی به مراکز عصبی بالاتر منتقل نمیشود و بیمار درکی از درد ندارد و بیدردی کامل برای بیمار ایجاد میشود . البته در کنار تاثیر درمانی فوق العاده، این روش درمانی خطرات، عوارض و البته هزینه بیشتری دارد و نگاهداری بیمار هم نیازمند دقت، تجربه و آموزش بیشتری است.