استفاده از لیزر در جراحی دیسک کمر

بیرون زدگی دیسک کمر در مواردی رخ می دهد که نوکلئوس پالپوزوس دیسک بین مهره ای به دلیل ضعف و یا پارگی آنولوس فیبروزوس دچار بیرون زدگی شده باشد. علائم این بیرون زدگی می تواند مواردی همچون درد کمر و یا پا و یا احساس بی حسی و ضعف در این نواحی از بدن را در بر گیرد. در برخی مواقع بروز این وضعیت منجر به عواقبی مانند دراپ فوت دردناک، اختلال عملکرد مثانه و یا سندرم دم اسبی خواهد شد.

شیوع فتق دیسک کمر بیشتر در افراد دهه سوم تا پنجم زندگی خود دیده می‌شود و این درگیری در مردان تقریبا دو برابر زنان مشاهده می شود. شایعترین علت فتق دیسک یک روند دژنراتیو است که با افزایش سن انسان ، میزان هیدراتیشن پالپوس هسته کمتر شده و در نتیجه ضعیف می شود که این روند منجر به فتق دیسک پیشرونده میگردد. از دیگر علل ایجاد این اختلال می توان به تروما، اختلالات بافت همبند و اختلالات مادرزادی نیز اشاره نمود.

امروزه افزایش تعداد افراد مبتلا به دیسک کمر موجب توجه بیشتر به انواع روش های درمانی موثر و نوین گشته است. علاوه بر این در بسیاری از موارد ، درمانهایی که نیازی به جراحی باز ندارند مورد پسند بیشتری واقع شده و عوارض و مخاطرات محدودتری را در پی خواهند داشت. بنابراین، ارزیابی و انتشار اطلاعات مناسب در زمینه ایمنی و اثربخشی رویکردهای جدید امر مهمی تلقی می گردد.

بطور کلی در درمان علائم حاصل از دیسک کمر، سه نوع رویکرد درمانی مورد استفاده قرار داده می شود که عبارتند از روش درمانی حمایتی، تکنیک های پرکوتانئوس و همچنین جراحی باز.

درموارد وجود علائم متداومی که به درمان های حمایتی پاسخ نمی دهند و یا در صورت فشار شدید بر عصب، دیسککتومی کمر در دستور کار قرار میگیرد.

در چنین مواردی تکنیک های جراحی که مورد استفاده قرار می گیرد، شامل دیسککتومی باز و یا روشهای موجود با حداقل تهاجم می باشد که از رویکرد استفاده از لیزر و اندوسکوپی پرکوتانئوس بهره می گیرند.

عوامل بسیاری می توانند در انتخاب روش درمانی مورد نظر موثر واقع شوند که از آن جمله می توان به علائم و نشانه های موجود در بیمار و همچنین اندازه و موقعیت دیسک مربوطه اشاره نمود.

در دیسککتومی کمر، شناخته شده ترین و مرسوم ترین روش، دیسککتومی باز می باشد. با اینحال ، در حال حاضر رویکرد مورد استفاده در اتخاذ روش درمانی بهینه، بر مبنای به حداقل رساندن تهاجم روش کاربردی، بهبود سریع بیماران و همچنین کاهش عوارض در دوره ریکاوری، استوار می باشد. کاهش فشار لیزری دیسک بصورت پرکوتانئوس ونوکلئوتومی بر اساس کاهش حجم در یک فضای هیدرولیک بسته و در نتیجه افت شدید فشار انجام می شود. از آنجا که آب جزء اصلی ترکیب دیسک بین مهره ای محسوب می گردد و درد دیسک دراثر فشار حاصل از بیرون زدگی دیسک در مقابل ریشه عصب ایجاد می شود، تبخیر و کوچک تر شدن نوکلئوس پالپوزوس می تواند کاهش فشار سریع ریشه عصب را در پی داشته باشد.

اقسام روش های جراحی دیسک با استفاده از لیزر

   Percutaneous Endoscopic Lumber Discectomy (PELD) -1

مواقع لزوم استفاده: در بیرون زدگی های علامت دار دیسک کمر (فیبروز کامل حلقوی) و در مواردی که پرولاپس سابلیگمنتوس وجود دارد ، قابلیت اجرا دارد.این در حالی است که به دلایل فنی (اندازه و محدوده کاری ابزارها) ، پرولاپس باید کمتر از 30 درصد قطر ساژیتال کانال نخاعی را اشغال کند و علائم انسداد نباید دیده شود.

موارد منع استفاده: اجرای این تکنیک در مواردی همچون نقص شدید عصبی ، اختلالات با شدت پیشرفت سریع همانند سندروهای conus  و cauda ، فلج شدید عضلانی ( گرید II-0 )، ناپایداری سگمنتال و منع قانونی بدلیل اختلالات روانی ممنوع می باشد. این در حالی است که در موارد پاتولوژیک همچون انسداد بیش از 30 % قطر ساژیتال کانال ستون فقرات (به دلایلی همچون فتق مترشحه دیسک و انواع گرفتگی عصبی) نیز این ممنوعیت لحاظ می گردد.

هدف : هدف از دیسککتومی لیزری اندوسکوپیک پرکوتانئوس کاهش اندازه دیسک بیرون زده از طریق خروج نوکلئوس پالپوزوس می باشد. در این روش، یک نشانگر(پروب) با ایجاد شکافی در ناحیه خلفی بیمار وارد دیسک می گردد. با استفاده از اندوسکوپ امکان دستیابی به تجسم صحیحی از فضای دیسک جاصل می گردد.

شرایط بیهوشی: PELD  تحت بی حسی موضعی انجام می شود. اگرچه بیهوشی عمومی در PELDروشی منسوخ بوده ، با اینحال حضور یک متخصص بیهوشی جهت کنترل پارامترهای حیاتی بیمار، کنترل درد و مدیریت عوارض عروقی احتمالی ، ضروری می باشد.

مزایای استفاده : کمترین میزان تهاجم ، عدم ضرورت بستری شدن در بیمارستان ، امکان ترخیص24  ساعت پس از جراحی ،امکان برگشت به فعالیت های روزمره پس از 5 روز ، اجرای فرآیند تحت بیحسی موضعی ، سرعت بالای اجرا ، فقدان بی ثباتی ستون فقرات پس از اجرای جراحی ، کمترین میزان آسیب به عضلات کمر و پشت ، قابلیت اجرا برای بیماران در معرض خطر (دیابت ، بیماری های قلبی-عروقی و ..)، از اهم مزایای استفاده از جراحی لیزریک دیسک محسوب میگردد.

اقدامات اجرایی: سطح فضای دیسک مد نظر جهت درمان تحت کنترل فلوروسکوپی بر روی پوست مشخص می شود. فضای دیسک با استفاده از یک کانول درجه 18 بصورت خلفی- عرضی در زاویه 50-60  درجه سوراخ شده و از خط میانی بین 9 تا 10 سانتی متر وارد پوست می شود. نوک سوزن در مرکز دیسک قرار می گیرد. دیسکوگرافی به منظور حذف علائم متناقض مورفولوژیکی مانند انسداد احتمالی انجام می شود. فضای دیسک از طرف مقابل به همان شیوه سوراخ می شود. دو سیم راهنما از طریق کانول هایی که خارج می شوند وارد فضای دیسک می گردند. دو برش چاقو در نقاط ورودی سیمها ایجاد می شود. با استفاده از سیم به عنوان راهنما ، یک تروکار بلانت با سوراخ مرکزی به مرز خلفی فضای دیسک هدایت می شود. مخروط تروکار جدا شده و یک کانول کار ( 00:5.4 میلی متر) به عنوان راهنما معرفی می شود. سپس فضای دیسک از هر طرف با یک متّه حلقوی باز می شود. قسمت هایی از هسته پالپوس از مرکز دیسک خارج شده تایک فضای توخالی ایجاد شود که در آن معاینه آندوسکوپی امکان پذیر باشد. آندوسکوپ سفت و سخت 30 یا 70 درجه از یک طرف به فضای دیسک وارد می شود، در حالی که برداشتن هسته پالپوس تحت آندوسکوپی از طرف دیگر ادامه می یابد.

یک فیبر منعطف J.lm400 با استفاده از یک پنل قابل تنظیم به فضای دیسک وارد می شود. این فیبر با -LASER همراه است. سپس بافت هسته پالپوس منعقد شده یا تحت کنترل آندوسکوپی تبخیر میشود. دود ناشی از بخار بافت با مکش مداوم از طریق لوله کار برداشته می شود.

percutaneous laser disc decompression (PLDD) -2

هدف: هدف PLDD تبخیر بخش کوچکی از هسته داخلی است. فرسایش حجم نسبتاً کمی از هسته داخلی منجر به کاهش قسمت قابل توجهی از فشار داخل دیسک شده ، بنابراین باعث کاهش فتق دیسک می شود.

شرایط بیهوشی: درمان PLDD به صورت سرپایی با استفاده از بی حسی موضعی انجام می شود، با اینحال حضور متخصص بیهوشی جهت کنترل شرایط و مدیریت بحرانهای احتمالی ضروری است.

مزایای استفاده: کمترین میزان تهاجم ، عدم ضرورت بستری شدن در بیمارستان ، امکان ترخیص 24ساعت پس از جراحی ،امکان برگشت به فعالیت های روزمره پس از 5 روز ، اجرای فرآیند تحت بیحسی موضعی ، سرعت بالای اجرا ، فقدان بی ثباتی ستون فقرات پس از اجرای جراحی ، کمترین میزان آسیب به عضلات کمر و پشت ، قابلیت اجرا برای بیماران در معرض خطر(دیابت ، بیماری های قلبی-عروقی و ...)، از اهم مزایای استفاده از جراحی لیزریک دیسک محسوب میگردد.

اقدامات اجرایی: یک سوزن نازک 18G  در زیر دیسک فتق تحت اشعه ایکس یا هدایت CT وارد میشود. فیبر نوری از طریق سوزن وارد می شود و انرژی لیزر از طریق فیبر ارسال می شود و بخش کوچکی از هسته دیسک را تبخیر می کند. این یک خلاء جزئی ایجاد می کند که فتق را از ریشه عصب دور میکند ، در نتیجه درد را تسکین می دهد. اثر معمولاً فوری است.

اقسام لیزرهای مورد استفاده در جراحی های دیسک

لیزر Nd:YAG

مکانیسم عمل : استفاده از لیزر در دو حالت غیر تماسی یا در حالت تماسی امکان پذیر می باشد. این در حالی است که شرایط در حالت تماسی با بهره گیری از توان 20 - 30 وات و پالس بین 0.05 تا0.1  ثانیه موثرتر می باشد. با این حال می توان از یک فیبر لخت 400 میکرومتری با چگالی انرژی بین 1.2 تا 2 کیلووات بر سانتی متر مربع ( KW/cm2) در حالت غیر تماسی با مقاومت الیافی 2 میلیمتر نیز استفاده نمود که در اینصورت ، تنها انعقاد و کوچک شدن هسته پالپوس حاصل می شود.

در حالت تماس می توان چگالی انرژی بین 10 تا 6 / 15 کیلووات بر سانتیمتر بر روی بافت اعمال کرد که این عمل منجر به تبخیر مؤثر شد.

اثر بخشی: در فاصله 25 آگوست 1989 تا 4 آپریل 1990 ، 6 بیمار شامل 4 مرد و 2 زن تحت درمان با PELD قرار گرفتند. تمامی این افراد با توجه به معیارهایی که پیش از این ذکر گردید، کاندید دریافت روش درمانی دیسککتومی اندوسکوپیک بصورت پرکوتانئس بودند. این افراد دچار درد رادیکولی و اختلالات حسی مرتبط با ریشه عصب L5 و یا S1 بودند. دو بیمار زن نامبرده به علت بیرون زدگی دیسک میانی L 4/5 از درد دو طرفه رادیکولار مرتبط با L5 و S1 رنج می بردند. در یکی از بیماران( H.F., male )  فلج جزئی ماهیچه اکستنسور هالوسیس سمت راست ملاحظه گردید. همه بیماران تحت چندین کارآزمایی حمایتی بالینی ناموفق قرار گرفته بودند. پس از آن این بیماران تحت درمان PELD بر اساس روش های فوق الذکر قرار گرفتند و نتایج حاصل از ارزیابی بیماران هیچگونه عارضه ای را آشکار نگردانید.

پس از انجام این روش درمانی بیماران فاقد علائم بیماری بوده و یا در روز نخست پس از درمان بهبود قابل توجهی حاصل نموده بودند. همچنین مدت زمان بستری بیماران در بیمارستان 2 تا 10 روز به طول انجامید. در روز ترخیص از بیمارستان، درهیچ کدام از بیماران علائم رادیکولار ملاحظه نگردید.تنها درسه بیمار علائمی از بروز درد کمر محرز گردید.

بررسی مروری 5 ساله تحقیقات گذشته با انجام MRI و CT scan در 3 ماه و 1 سال صورت گرفت. VAS  (معیار مقیاس دیداری درد) و Macnab برای 900 بیمار تحت بررسی قرار داده شد. بر اساسMacnab ، میزان نتایج خوب و عالی 5 ساله 68 % ، نتایج نسبتا مناسب 10 % و نتایج ضعیف 22 % بودند.

نتایج خوب و عالی طی بررسی سه ساله، 78 %، نتایج نسبتا مناسب 11 % و میزان نتایج ضعیف 9 % بودند.همچنین VAS از نمره 5 / 8 قبل از عمل تا میزان 3 / 2 پس از عمل در پیگیری سه ساله، تا 4 / 3 در پیگیری 5 ساله بیماران کاهش یافت. از انجا که کوچک شدن دیسک کمتر از 5 / 1 - 2 میلی لیتر توسط سی تی اسکن و MRI قابل تشخیص نمی باشد، بنابراین نتایج این تصویر برداری ها کاهش دیسک در سه ماه و یک سال را تنها در 70 % نتایج خوب و عالی نشان داد. نتایج ضعیف و نسبتا مناسب با بیرون زدگی subannular مرتبط بودند که پس از 1 - 3 ماه میکروجراحی در 40 % موارد تحت درمان با C-arm انجام شد.در 72 % نتایج خوب و عالی کسب شده، بهبود سریع درد با بالا بردن عادی پا ، در 12 % پس از 72 ساعت و در 16 % پس از 3 الی 7 روز ملاحظه گردید. همچنین بهبود علائم نورولوژیک )مانند ضعف حرکتی و اختلال رفلکسی) طی یک ماه در 65 % موارد، در سه ماه در 20 % و 3 الی 6 ماه در 15 % از موارد مشهود بود.

لیزر پتاسیم تیتانیل فسفات(KTP)

مکانیسم عمل: بلور پتاسیم ، تیتانیل و فسفات (KTP) نوری لیزری به رنگ سبز آهک ایجاد می کند.  این لیزر از فیبر نوری استفاده نموده و به راحتی از طریق یک سوزن نخاعی به فضای دیسک هدایت می گردد.

اثر بخشی: ارزیابی اولیه بیش از 1000 بیمار که دچار بیرون زدگی دیسک کمر بوده و تحت درمان بالیزر KTP واقع شده بوند، توسط Yeung صورت گرفت. میزان موفقیت روش کاربردی طی این تحقیق،84%  بوده است. همچنین هیچگونه عارضه ای پس از بکارگیری روش فوق الذکر گزارش نگردید.

Ohnmeiss  و همکارانش، 204 بیمار را که تحت عمل جراحی فشرده سازی دیسک با استفاده از لیزرKTP  قرار گرفته بودند در سه مرکز جراحی جمع آوری نمودند. فقط 41 نفر از بیماران انتخاب شده توسط دو بررسی کننده مستقل ، معیارهای ورود به سیستم مشابه با موارد استفاده شده توسط چوی را داشتند. بدین تزتیب و با استفاده از اندازه گیری نتیجه مشابه ، 70.7 ٪ "نتایج موفقیت آمیز" داشتند. بررسی Ohnmeiss خاطرنشان کرد: جراحان در این مطالعه گذشته نگر نتیجه گرفتند که رفع فشار دیسک با لیزر مناسب برای "آن نوع دیسک است که با اندازه گیری های محافظه کارانه مطابقت ندارد و به اندازه کافی بد برای کار نیست." وی تأکید کرد که عدم موفقیت در معیارهای ورود به مطالعه منجر به نارسایی بالینی شده است.

3- لیزر   Holmium: yttrium-aluminum-garnet

مکانیسم عمل Holmium (Ho) :YAG طول موج مخصوصی در محدوده میانی مادون قرمز دارد، این طول موج دامنه ای است که بخوبی توسط آب جذب می شود. این لیزر فیبر اپتیک می باشد. بر این اساس، دوز موثری از انرژی می تواند توسط فیبرهای القا شده بصورت پرکوتانئوس از طریق سوزن و یا کاتتر وارد دیسک شود. برخلاف لیزرهای مادون قرمز نزدیک به موج ، یک لیزر پالسی بوده ، بنابراین مزیت آن تولید کمترین میزان گرما در بافت های مجاور می باشد. با عرض پالسی در حدود 250 msec

و 10 Hz و 6 / 1 ژول انرژی در هر پالس، تقریبا هیچگونه افزایش دمایی در بافت های مجاور ایجاد نخواهد شد. هنگامیکه 1200 ژول از انرژی لیزر Ho:YAG از طریق فیبر 400 میکرومتری با پارامترهای یکسانوارد دیسک شود، نقص cm × 1.5 cm × 1 cm2 در نوکلئوس پالپوزوس ایجاد می نماید. این نقص را می توان دقیقاً در دیسک با استفاده از هدایت سوزن فلوروسکوپی مشخص نمود. در حقیقت این نقص باید جایی در یک چهارم پشتی قسمت قدامی ناحیه بیرون زده باشد.

اثر بخشی: مهمترین مشکل نبود کارآزمایی بالینی متعدد است. با این حال در پژوهش Ahn وهمکارانش از لیزر Hol: YAG برای فرامینوتومی آندوسکوپی از راه پوست خلفی استفاده نمودند. در اصل ، Ahn  با استفاده از لیزر و آندوسکوپی فورسپس برای کاهش فشار خون از جنبه فوقانی در تنگی مجرای L5-S1 L3-S1 یا منطقه خروجی استفاده کرد. اطلاعات کارآیی محدود گزارش شده است.

امنیت و تحمل پذیری: مطالعات چاپ شده برروی لیزر مذکور نشان دهنده ایمنی بالای در هنگام عمل است، در یک بررسی استفاده از لیزر Ho:YAG با دیسککتومی لیزری و درمان حمایتی توسط Sherk  مورد مقایسه قرار گرفت. طی این ارزیابی تفاوتی میان گروه تخت درمان و گروه های کنترل ملاحظه نگردید. بر همین اساس، محققان دریافتند که دیسککتومی لیزری روش بی خطری است که بنظر می رسد می تاند در بهبود علائم بسیاری از بیماران موثر واقع شود.

مطالعات کاربردی: جراحی با لیزر هولمیوم یک روش جراحی است که به مهارت اندوسکوپی و تجربه نیاز دارد.