نخاع، در تمام طول خود، از جمله در ستون فقرات کمری با سه لایه پوشیده شده است. این سه لایه عبارت اند از سخت شامه، نرم شامه و عنکبوتیه که بین سخت شامه و نرم شامه قرار دارد. اسم دیگر سخت شامه dura matter (دورا) است. به فضای بیرون این لایه (بین سخت شامه و دیواره داخلی استخوانی مهره های ستون فقرات که نخاع از داخل آن عبور می کند) فضای اپیدورال (epidural) گفته می شود.
این فضا با بافت چربی پر شده است. برای اینکه سوزن به این فضا برسد باید از بین مهره های ستون فقرات و عضلات و لیگامان (بافت همبند که استخوان ها را به یک دیگر متصل می کند) های آن عبور کند.
کاربردها:
از این بلاک برای تشخیص منشا سندروم های درد در قسمت تحتانی شکم، کمر،کشاله ران، مثانه، ناحیه تناسلی، مقعد، و پاها استفاده می شود. بسته به محل انجام انجام بلاک و با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از عصب نخاعی ای که بلاک شده است منتقل می شدند. یکی از کاربرد های این بلاک ایجاد بی حسی موضعی برای جراحی این نواحی است. اگر تخریب اعصاب نخاعی برای بیمار مدنظر باشد، با انجام این بلاک می توان نتیجه تخریب عصب (بلاک دائمی) را پیشبینی کرد.
دیگر کاربرد این بلاک، کنترل درد حاد بیمار، تا زمانی که روش های دارویی موفق به کنترل درد شوند، است. دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد بعد از جراحی و درد بعد از تروما (آسیب فیزیکی) است. همچنین می توان درد ناشی از هرپس زوستر (زونا) و درد های ناشی از سرطان در قسمت تحتانی شکم و پاها و مخصوصا سرطان های مهاجم به نخاع (با منشا سرطان سینه یا پروستات) را با این بلاک درمان کرد. یکی از استفاده های بسیار موثر این بلاک کنترل درد های ناشی از ایسکمی (کاهش خونرسانی) به پاها به دلیل بیماری های عروقی است.
این بلاک برای درمان درد های مزمن بسیاری استفاده می شود از جمله: رادیکولوپاتی کمری (درد به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی خارج شونده از ستون مهره ها در کمر که به سمت لگن و پا ها می روند)، سندروم درد کمر، چسبندگی مهره های کمری، سندروم درد بعد از لامینکتومی، شکستگی های فشاری مهره ها، نوروپاتی (اختلالات عصبی) مرتبط با دیابت، نوروپاتی ناشی از سموم، نورالژی (اختلال عصبی دردناک) بعد از هرپس، دیستروفی سمپاتیکی (تحلیل رفتن بافت به دلیل اختلال اعصاب سمپاتیکی) و سندروم های درد لگن.
نحوه انجام بلاک:
این بلاک به دو روش مختلف انجام می شود که هر کدام کاربرد های مخصوص خودشان را دارند. این دو روش عبارت اند از: روش میدلاین (midline) و روش ترانس فورامینال (Transforaminal).
روش میدلاین :
در این روش سوزن از پشت ستون مهره ها وارد فضای اپیدورال می شود و معمولا از این روش برای انجام بلاک اپیدورال کمری استفاده می شود. در این روش بیمار می تواند به سه روش قرار بگیرد: نشسته (با قرار دادن سر روی بالشت برای ریلکس کردن عضلات کمر)، خوابیده به پهلو، و خوابیده به شکم ولی ترجیح با روش نشسته است. ابتدا پزشک با لمس ستون مهره های بیمار محل تزریق را مشخص می کند. بعد از استریل کردن محل ورود سوزن با بتادین، سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک آن، با استفاده از تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی، تزریق انجام می شود.
روش ترانس فورامینال:
د راین روش سوزن از کنار حفره های بین مهره ای وارد فضای اپیدورال می شود. کاربرد اصلی این روش تشخیص و کنترل درد هایی است که مربوط به یک ریشه عصبی خاص است. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و. ابتدا پزشک با لمس ستون مهره های بیمار محل تزریق را مشخص می کند. بعد از استریل کردن محل ورود سوزن با بتادین، سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک آن، با استفاده از تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی، تزریق انجام می شود.
به دلیل خطر پخش شدن عفونت و خونریزی، انجام این بلاک در افرادی که در محل تزریق عفونت موضعی دارند یا اختلالات انعقادی دارند ممنوع است.احتمال تزریق در فضای های عمقی تر پایین است و در 0.5% افراد اتفاق می افتد. اگر این عارضه اتفاق بی افتد، به بی حسی کل نخاع به همراه افت فشار خون و ایست تنفسی و کاهش هوشیاری فرد منجر می شود. احتمال تزریق داخل عروق داخل فضای اپیدورال حدود بین 0.5% تا 1% است. اگر این عارضه اتفاق بی افتد باعث مسمومیت بیمار می شود. عارضه دیگر این تزریق آسیب دیدن عروق داخل فضای اپیدورال و خونریزی آن ها است که معمولا باعث علائم عصبی و درد بعد از تزریق میشود. ولی این عارضه به صورت خود به خودی محدود می شود و نیاز به مداخله ندارد.
آسیب به خود نخاع و اعصاب خارج شونده از آن معمولا باعث درد شدید می شوند و یکی از عوارض احتمالی این تزریق است. می توان با کمک از دستگاه فلوروسکوپی و مشاهده سوزن جلوی این عوارض را گرفت. آسیب به نخاع و اعصاب نخاعی در روش ترانس فورامینال (به دلیل نزدیکتر بودن سوزن به ریشه اعصاب نخاعی) شایع تر از روش میدلاین است.
ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و اکثرا در افرادی که نقص ایمنی دارند (افراد مبتلا به ایدز یا سرطان) اتفاق می افتد و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.
نکته کلینیکی:
بسیاری از بیماری های که قبلا با بلاک اپیدورال درمان می شدند جدیدا توسط بلاک کائودال (Caudal) کنترل می شوند. در این روش دیگر نیازی به وارد کردن سوزن به فضای اپی دورال نیست و می توان آن را برای افرادی که مشکل انعقادی هم دارند انجام داد. اما این بلاک نمی تواند جایگزین کاملی برای بلاک اپیدورال کمری باشد.