آناتومی عصب اینترکوستال
اعصاب بین دندهای(intercostal) از نخاع منشا می‌گیرند، در فضاهای بین دنده‌ها در جدار قفسه سینه به سمت جلو حرکت می‌کنند و به محتویات این فضاها و پوست ناحیه مجاور عصب‌دهی می‌کنند. این عصب علاوه بر تامین حس جدار قفسه سینه، پیام‌های حرکتی را نیز به عضلات بین دندهای منتقل می‌کند.
عروق و اعصاب بین دندهای در تصاویر زیر نشان داده شده‌اند:
التهاب اعصاب اینترکوستال باعث درد و سوزش جدار قفسه می‌شود و اگر رشته‌های حرکتی این اعصاب نیز مختل شده باشند اشکال در حرکات عضلات بین دندهای نیز دیده خواهد شد.
کاربرد های بلاک عصب اینترکوستال
کاربرد های بلاک اعصاب اینترکوستال عبارت اند از:
-
کنترل درد ناشی از شکستگی دنده‌ها.
-
درمان درد ناشی از هرپس زوستر حاد(زونا) و یا نورالژی(اختلال عصبی که باعث درد می‌شود) بعد از زونا.
-
افتراق دردهای احشایی و جداری. چون اعصاب بیم دندهای فقط به جدار قفسه سینه عصب‌دهی می‌کنند پس اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی منشا درد از احشا داخل قفسه سینه(مانند ریه ها) نبوده است.
-
کنترل دردهای بعد از جراحی‌هایی مانند توراکوتومی و جراحی های قسمت بالایی شکم.
-
درمان دردهای مزمن ناشی از التهاب عصب اینترکوستال.
-
درمان دردهای ناشی از سرطان قسمت جداری قفسه سینه.
هرپس زوستر حاد:
به دلیل ایجاد بیدردی بعد از انجام این بلاک، بیمار نیاز کمتری به مصرف دارو های مسکن پیدا می‌کند که این اتفاق باعث کاهش عوارض این دارو ها و افزایش کیفیت زندگی بیمار می‌شود.
موارد احتیاط
-
اختلال انعقادی به دلیل مصرف دارو یا بیماری که اصلاح نشده باشد. در بیمارانی که داروی ضد انعقادی مصرف می‌کنند بسته به تشخیص پزشک باید دارو را چند روز قبل از انجام بلاک قطع کرد. اختلالات انعقادی در بیمارانی که به دلیل سرطان تحت شیمی درمانی هستند نیز ممکن است وجود داشته باشد.
-
بیماران با اختلال سیستم ایمنی مانند بیماران سرطانی و دیابتی که دیبابتشان به خوبی کنترل نشده است و بیماران مبتلا به ایدز ریسک بالاتری برای ایجاد عفونت دارند.
-
اختلال تنفسی بیمار و یا تک ریه بودن بیمار، چون یکی از عوارض احتمالی این بلاک پونوموتوراکس(سوراخ شدن پرده های پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می‌شود) است که می‌تواند باعث کاهش اکسیژن رسانی به بیمار شود.
موارد ممنوعیت
-
وجود عفونت در محل تزریق یا به صورت سیستمیک در بدن(سپسیس) و یا عفونت داخل مفصلی. در این بیماران ابتلا باید عفونت درمان شود و سپس تزریق انجام می‌شود.
-
اختلال انعقادی غیرقابل اصلاح.
-
حساسیت بیمار به دارو های لازم برای بلاک.
برتری استفاده از تصویربرداری سونوگرافی نسبت به تصویربرداری فلوروسکوپی
امروزه از تصویربرداری سونوگرافی بیشتر از تصویربرداری فلوروسکوپی استفاده می‌شود. برتری‌های این روش عبارت اند از:
-
ساده‌تر بودن استفاده از تصویربرداری سونوگرافی.
-
عدم تابش پرتوهای یونیزان به بیمار و پزشک (می‌توان این روش را برای خانم‌های باردار استفاده کرد).
-
عدم استفاده از ماده حاجب(نبود ریسک حساسیت بیمار به ماده حاجب).
با استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی مشاهده مسیر عبور سوزن و موقعیت آن در تمام طول تزریق ممکن می‌شود. این کار نه تنها احتمال موفقیت بلاک را افزایش می‌دهد بلکه ریسک ایجاد عوارض جانبی را نیز به مقدار زیادی کاهش می‌دهد.
بررسی‌ها و آماده سازی‌های قبل از تزریق
قبل از انجام تزریق بیمار از جهت نوع درد و علائم عصبی و سلامت قلبی و ریوی مورد معاینه قرار می‌گیرد. اگر بیمار دارو ضد انعقاد مصرف می‌کند، با تشخیص پزشک دارو ها چند روز قبل از انجام بلاک قطع می‌شوند تا لخته شدن خون بیمار به حالت عادی برگردد.
بسته به شرایط بیمار ممکن است لازم باشد تا ابتلا با تصویربرداری MRI و یا CT scan و یا X-Ray آناتومی ناحیه مورد بررسی قرار می‌گیرد و سپس تزریق انجام می‌شود. در بیماران دیابتی نیز باید قبل از انجام بلاک از کنترل بودن قند خون اطمینان حاصل کرد.
نحوه انجام بلاک
در این روش سوزن از سمت پشت قفسه سینه به سمت عصب اینترکوستال هدایت می‌شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم یا نشسته قرار می‌گیرد، سپس پزشک با لمس استخوان‌های ستون فقرات و قفسه سینه محل تزریق را مشخص می‌کند.
بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود. سپس سوزن وارد بافت می‌شود و بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تحت تصویربرداری همزمان سونوگرافی تزریق انجام می‌شود.
نحوه قرارگیری بیمار
محل قرارگیری پروب سونوگرافی
نحوه انجام تزریق
تصویر سونوگرافی سوزن در محل عصب اینترکوستال
بررسی‌های بعد از تزریق
بعد از انجام تزریق یک معاینه کامل عصبی و قلبی ریوی برای بررسی اثر بخشی بلاک و کشف عوارض احتمالی انجام می‌شود. همچنین بیمار قبل از ترخیص مدت کوتاهی تحت نظر قرار می‌گیرد تا از نبودن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. همچنین به بیمار توصیه می‌شود تا در صورت بروز تب یا افزایش درد و یا تنگی نفس با پزشک تماس بگیرد.
عوارض جانبی احتمالی
احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی، از جمله پونوموتوراکس (که در بالا توضیح داده شد) و آسیب اعصاب و شریان (سرخرگ) ها و ورید (سیاهرگ) های ناحیه، تزریق داخل شریانی یا وریدی یا به لایه های پوشاننده نخاع که می تواند باعث تشنج شود، به ندرت اتفاق می‌افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق حساسیت فرد به داروهای تزریق شده است که احتمال ایجاد این عارضه نیز بسیار پایین است.
عارضه دیگر این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می‌افتد. اما می‌توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت.
استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود.
همچنین می‌توان از پک‌های سرمازا استفاده کرد. این پک‌ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و می‌توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.