بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی شبکه عصبی سلیاک
گانگیون ها گره های عصبی هستند که تعدادی عصب به آن ها وارد می شوند و بعد از یکی شدن با یک دیگر شاخه های جدیدی از گانگلیون خارج می شوند. گانگلیون های سمپاتیکی قفسه سینه در جلو/کنار مهره های ستون فقرات قرار دارند. شاخه های ورودی به این گانگیون ها مستقیما از اعصاب نخاعی ( (spinal nerves، اعصابی که از نخاع خارج می شوند و با عبور از فاصله بین مهره های ستون فقرات به سمت اندام های هدفشان حرکت می کنند) منشا می گیرند). همچنین خود این گانگلیون ها با یکدیگر ارتباط دارند و شاخه های نهایی خارج شده از آن ها به سمت ارگان های بدن حرکت می کند و بسیاری از فعالیت های خودکار بدن را کنترل می کنند.
در تصویر زیر این گانگلیون ها (Thoracic sympathetic trunk) به همراه ساختار های مجاورشان نشان داده شده اند:
تعدادی از فیبرهای عصبی اعصاب نخاعی 5 تا 12 قفسه سینه (اعصاب نخاعی خارج شده از فضای بین مهره ای 5 تا 12) بعد از عبور از زنجیره گانگلیون های سمپاتیکی قفسه سینه، به سه عصب اسپلانکنیک بزرگتر (greater)، کوچکتر (lesser) و کوچکترین (least) تقسیم می شوند.
این سه عصب بعد از عبور از دیافراگم و ورود به فضای شکم، در کنار شریان آئورت شبکه عصبی سلیاک (Celiac plexus) یا گانگلیون سلیاک را تشکیل می دهند که از این شبکه عصبی شاخه های متعددی به سمت احشا شکم می روند و آن ها را عصب دهی می کنند.
عصب اسپلانکنیک بزرگتر از اعصاب بین مهره ای 5 تا 10، عصب اسپلنچنیک کوچکتر از اعصاب بین مهره ای 10 و 11 و عصب اسپلانکنیک کوچکترین از اعصاب بین مهره ای 11 و 12 منشا می گیرد.
در تصویر زیر این اعصاب و ساختار ها در جلوی شریان آئورت نشان داده شده اند:
احشا عصب دهی شده توسط شاخه های شبکه سلیاک (که خودش از به هم رسیدن 3 عصب اسپلنچنیک بزرگتر و کوجکتر و کوچکترین) تشکیل شده عبارت اند از انتهای تحتانی مری، معده، روده کوچک و نیمه اول روده بزرگ، غدد فوق کلیوی، پانکراس، طحال و سیستم صفراوی و کبد.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک هایی که برای کنترل و درمان سندورم های درد انجام می شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند.
در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش ها به عنوان روش های کلاسیک انجام تزریق شناخته می شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن برسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود. از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک های مختلف از آن ها کمک گرفته می شود می توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
تصویربرداری فلوروسکوپی مدتی طولانی است که برای انجام بلاک های مختلف استفاده می شود و به عنوان روشی موثر اثبات شده است. با استفاده از تصویربرداری همزمان حین انحام تزریق می توان مسیر سوزن را در تمام طول تزریق مشاهده کرد که این کار باعث آسان تر شدن تزریق، کمتر اذیت شدن بیمار، تزریق موثر تر و کاهش عوارض جانبی می شود.
به دلیل امکان استفاده از ماده حاجب حین انجام تصویربرداری فلوروسکوپی امکان تایید شدن درست بودن محل سوزن وجود دارد. دیگر امتیازی که تصویربرداری فلوروسکوپی دارد، امکان مشاهده ساختار های داخلی قبل از انجام بلاک است و پزشک می تواند با استفاده از این اطلاعات آسانی و یا سختی بلاک را قبل از انجام دادن آن پیش بینی کند.
لازم به ذکر است که به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از دستگاه فلوروسکوپی برای انجام بلاک در خانم های حامله توصیه نمی شود.
کاربرد ها
از این بلاک برای تشخیص منشا سندروم های درد در پهلو، قسمت بالایی شکم و ارگان های داخل شکم (کبد، پانکراس، مثانه و ...) استفاده می شود. بسته به محل انجام انجام بلاک و با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از این شبکه عصبی که بلاک شده اند، منتقل می شدند.
دیگر کاربرد های این بلاک کنترل درد های حاد ناشی از پانکراتیت (التهاب و آسیب پانکراس) حاد، درد ناشی از نارسایی شراین (سرخرگ ها) شکمی و درد ناشی از مسدود کردن شریان کبدی برای درمان سرطان کبد، هستند.
بلاک دائمی شبکه عصبی سلیاک برای کنترل درد هایی انجام می شود که به بلاک موقتی پاسخ داده اند ولی بعد از مدتی عود کرده اند، مانند درد های ناشی از تومور در احشا شکم یا درد پانکراتیت مزمن. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای مواد بی حسی از مواد کشنده عصب استفاده می شود.
اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، می توان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیشبینی کرد. این بلاک مخصوصا برای درمان سندروم های درد شکمی مزمن و از آن بیشتر برای درد های ناشی از سرطان (مخصوصا سرطان پانکراس) موثر است.
ممنوعیت ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود.
همچنین در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود. این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند انجام شود. در صورتی که در مسیر عبور سوزن تومور یا آبسه وجود داشته باشد باید این بلاک را با روش دیگری انجام داد.
نحوه انجام بلاک
در این بلاک سوزن از سمت پشت قفسه سینه (از زیر آخرین دنده) به سمت شبکه عصبی سلیاک هدایت می شود و تزریق داخل آن صورت می گیرد. بیمار به شکم می خوابد و پزشک با لمس پشت قفسه سینه محل انجام تزریق را مشخص می کند. بعد از استریل کردن محل ورود سوزن با الکل یا بتادین و سوزن وارد بافت می شود و با هدایت تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه انجام تزریق:
در تصویر زیر فلوروسکوپی زیر سوزن در محل شبکه عصبی سلیاک نشان داده شده است:
مراقبت های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرد. همچنین به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی دردی پیدا می کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود.
عوارض جانبی احتمالی
یکی از عوارض احتمالی این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و در افراد با نقص سیستم ایمنی بیشتر اتفاق می افتد. می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.
به دلیل نزدیک بودن شبکه عصبی سلیاک به ساختار های متعدد عروقی از جمله آئورت و کلیه ها و شریان های اصلی شکم احتمال آسیب دیدن این ساختار ها ها و تزریق داخل عروقی نیز وجود دارد اما به دلیل استفاده از تصویربرداری فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق این عارضه به ندرت اتفاق می افتد. یکی از عوارض احتمالی و نادر این بلاک پونوموتوراکس (پارگی پرده پوشاننده ریه و تنگی نفس) به دلیل پارگی دیافراگم است. می توان با دقت در مسیر سوزن و تصویربرداری همزمان از عارضه نیز جلوگیری کرد. لازم به ذکر است که تا 50% از بیمارن بعد از انجام بلاک دچار اسهال می شوند. اسهال در این بیماران موقتی است و بعد از مدتی به صورت خود به خودی بهبود پیدا می کند.