بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی عصب ایلیواینگوئینال
عصب ایلیواینگوئنال از اعصاب نخاعی کمری (اعصابی که مستقیما از نخاع جدا می شوند) منشا می گیرد و در سطح داخلی دیواره شکم، از بین لایه های عضلانی، به سمت جلو و پایین حرکت می کند و وارد کشاله ران می شود. شاخه های انتهایی این عصب به قسمت داخلی کشاله ران عصب دهی می کنند. در تصویر زیر این عصب به همراه ساختار های اطراف آن نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی شده توسط عصب ایلیواینگوئینال با رنگ صورتی نشان داده شده است:
سندروم گیرافتادگی ایلیواینگوینال (Ilioinguinal entrapment syndrome) به دلیل تحت فشار قرارگرفتن این عصب بین عضلات عرضی شکم و زائده فوقانی-قدامی استخوان لگن اتفاق می افتد. شایع تریت دلایل فشار روی عصب ایلیواینگوینال در این موقعیت آناتومیک آسیب فیزیکی به این عصب توسط ضربه به این ناحیه یا طی جراحی های فتق اینگوینال و جراحی های لگن است. در موارد نادر این سندروم به صورت خود به خودی اتفاق می افتد.
سندروم قطع ایلیواینگواینال با بی حسی، درد سوزانده و در مواردی با خوابرفتگی قسمت تحتانی شکم و کشاله ران که به سمت اعضای جنسی و در مواردی به سمت قسمت فوقانی ران پخش می شود، مشخص می شود. درد به زیر زانو منتشر نمی شود. درد این سندروم با خم کردن کمر به سمت عقب بدتر می شود زیرا فشار روی عصب افزایش می یابد. بیماران مبتلا به سندروم قطع ایلیواینگوینال معمولا برای کاهش درد همیشه به گونه ای راه می روند یا می نشینند که سمت جلو خم شده باشند.
درصورت درمان نشدن بیماری عضلات جلوی شکم دچار اختلال حرکتی شده و به سمت جلو برجسته می شوند. این برجستگی ممکن است با فتق اینگوینال اشتباه گرفته شود.
یافته های فیزیکی شامل اختلال حسی در کشاله و سطح داخلی ران، کیسه بیضه، یا لب های بزرگ در ناحیه عصب دهی شده توسط عصب ایلیواینگوینال است. ممکن است عضلان دیواره قدامی شکم نیز ضعف داشته باشند. ممکن است با ضربه زدن روی عصب ایلیواینگوینال در محل عبورش از بین عضلات عرضی شکم و زائده قدامی-فوقانی استخوان لگن نشانه تینل (Tinel sign) مثبت باشد. همانطور که پیشتر گفته شد، ممکن است بیمار سعی کند تا برای کاهش درد در حالت خم شده به جلو قرار بگیرد. آسیب شبکه عصبی کمری به دلیل ضربه، هماتوم (کیسه پر از خون)، تومور، اختلال عصبی ناشی از دیابت، و عفونت می توانند درد، خوابرفتگی، و ضعف اختلال عصب ایلیواینگونال را تقلید کنند و باید در تشخیص افتراقی مورد توجه قرار بگیرند.
الکترومایوگرافی به افتراق قطع شدگی عصب ایلیواینگونال از اختلال شبکه کمری، رادیکولوپاتی کمری (اختلال اعصاب خارج شده از نخاع در کمر)، و اختلال عصبی ناشی از دیابت کمک می کند. بر اساس شرح حال بیمار و تشخیص پزشک آزمایشات دیگری مانند شمارش کامل سلول های خونی نیز انجام می شود. درصورت شک پزشک به اختلال شبکه کمری یا وجود تومور در نخاع انجام MRI الزامی است.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک هایی که برای کنترل و درمان سندورم های درد انجام می شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش ها به عنوان روش های کلاسیک انجام تزریق شناخته می شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن برسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود.از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک های مختلف از آن ها کمک گرفته می شود می توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scanاشاره کرد.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری هایی که برای انجام بلاک استفاده می شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس تر است و به دلیل نبودن پرتو های یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد.
در مطالعات انجام شده از جهت مقایسه موفقیت بلاک با و بدون تصویربرداری همزمان سونوگرافی، بلاک در بیش از 95% از افرادی که برای آن ها از تصویربرداری همزمان سونوگرافی استفاده شده بود موفقیت آمیز بود. در حالی که در افرادی که بلاک برای آن ها به صورت بلایند انجام شده بود میزان موفقیت حدود 90% گزارش شد.
علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختار های بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق تر و موثر تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می کند. یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم های حامله نیازمند تزریق وجود دارد.
لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
کاربردها
از این بلاک برای تشخیص منشا و درمان درد در کشاله ران استفاده می شود. این بلاک برای افتراق درد کشاله ران ناشی از اختلال عصب ایلیواینگوئینال از رادیکولوپاتی کمری (تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی توسط مهره های ستون فقرات که باعث انتشار درد به اندام ها می شود) هم استفاده می شود. بسته به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد، به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از عصب ایلیواینگوئینال که بلاک شده است منتقل می شدند. دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد های ناشی از نورالژی (التهاب عصب) ایلیواینگوئینال است. بلاک همزمان این عصب با دو عصب جنیتوفمورال و ایلیوهایپوگاستریک برای ایجاد بی حسی کشاله ران طی جراحی های مختلف، مخصوصا جراحی های درمان فتق، انجام می شود. دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های بعد از جراحی یا درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی) و یا زونا در ناحیه کشاله ران است. بلاک دائمی عصب ایلیواینگوئینال برای کنترل درد های دائمی کشاله ران که بعد از جراحی یا تروما ایجاد شده اند و با بلاک موقتی تا مدتی بهبود پیدا کرده بودند، انجام می شود. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای تزریق مواد بی حسی با تزریق مواد کشنده عصب، عصب تخریب می شود. اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، می توان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد.
تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. همچنین در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود
این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند یا در مسیر عبور سوزن تومور دارند، انجام شود.
بررسی ها و آماده سازی های قبل از تزریق
قبل از انجام تزریق بیمار از جهت نوع درد و علائم عصبی و سلامت قلبی و ریوی مورد معاینه قرار می گیرد. اگر بیمار دارو ضد انعقاد مصرف می کند، با تشخیص پزشک دارو ها چند روز قبل از انجام بلاک قطع می شوند تا لخته شدن خون بیمار به حالت عادی برگردد.
بسته به شرایط بیمار ممکن است لازم باشد تا ابتدا با تصویربرداری MRI و یا CT scan و یا X-Ray آناتومی ناحیه مورد بررسی قرار می گیرد و سپس تزریق انجام می شود. در بیماران دیابتی نیز باید قبل از انجام بلاک از کنترل بودن قند خون اطمینان حاصل کرد.
الکترومایوگرافی به افتراق قطع شدگی عصب ایلیوهایپوگاستریک از اختلال شبکه کمری، رادیکولوپاتی کمری (اختلال اعصاب خارج شده از نخاع در کمر)، و اختلال عصبی ناشی از دیابت کمک می کند. بر اساس شرح حال بیمار و تشخیص پزشک آزمایشات دیگری مانند شمارش کامل سلول های خونی نیز انجام می شود.
نحوه انجام بلاک
در این روش سوزن از سمت شکم یا بالای کشاله ران (بسته به محل گیرافتادگی عصب) به سمت عصب ایلیواینگوئینال هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد، سپس پزشک با لمس شکم و استخوان های لگن محل تزریق را مشخص می کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می شود. سپس سوزن وارد بافت می شود و بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تزریق انجام می شود.
انجام تزریق:
بررسی های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرد.
با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی دردی پیدا می کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود. به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی
احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن از جمله آسیب به روده و آسیب اعصاب و شریان (سرخرگ) ها و ورید (سیاهرگ) های ناحیه، تزریق داخل شریانی یا وریدی، به ندرت اتفاق می افتند. دیگر عارضه احتمالی این تزریق حساسیت فرد به دارو های تزریق شده است که احتمال ایجاد این عارضه نیز بسیار پایین است.
عارضه احتمالی دیگر این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق، که با درد ناحیه تزریق و تب خود را نشان می دهد، نادر است و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.