بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی عصب تیبیال
عصب تیبیال یکی از دو شاخه انتهایی عصب سیاتیک در پشت ران است. عصب سیاتیک از اعصاب نخاعی کمری منشا می گیرد، از داخل لگن پایین می آید و در وارد قسمت پشتی ران می شود. بعد از ورود به ران، این عصب تا بالای حفره پشتی زانو پایین می آید به دو شاخه پرونئال مشترک (common peroneal) و تیبیال (Tibial) تقسیم می شود. عصب تیبیال بعد از جدا شدن از عصب سیاتیک از پشت ساق پا به سمت پایین و داخل حرکت می کند، از زیر قوزک داخلی پا عبور می کند و به دو شاخه داخلی (Medial) و خارجی (Lateral) تقسیم می شود.
این دو شاخه به کف پا و زیر انگشتان پا عصب دهی می کنند. شاخه داخلی مسئول عصب دهی قسمت داخلی کف پا و انگشتان شست تا چهارمین انگشت پا (انگشت کناری انگشت کوچک) و شاخه خارجی مسئول عصب دهی به قسمت خارجی کف پا و انگشتان چهارم و کوچک است. عصب تیبیال در مسیر خود به پشت پاشنه پا هم عصب دهی می کند.
در تصویر عصب سیاتیک و عصب تیبیال که ادامه آن است، نشان داده شده است:
در تصویر زیر عصب تیبیال در محل ورود به کف پا (از پشت قوزک داخلی) نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی شده توسط عصب تیبیال (رنگ آبی) و دو شاخه انتهایی آن (با رنگ سبز و صورتی) نشان داده شده است:
احتمال تحت فشار قرار گرفتن عصب تیبیال در پشت قوزک داخلی پا وجود دارد که باعث درد و بی حسی و گزگز در کف پا می شود. نام این بیماری سندورم تونل تارسال خلفی است (Posterior tarsal tunnel syndrome). درد این سندروم در شب ها بدتر می شود و معمولا باعث برهم خوردن خواب بیمار می شود. این سندورم معمولا بعد از پیچ خوردگی مچ پا، شکستگی مچ پا یا تنوسینویت (التهاب غلاف تندون ها) مچ پا ایجاد می شود.
در تصویر زیر محل درد و بی حسی در این سندروم به نشان داده شده است:
درد در نواحی عصب دهی شده توسط عصب تیبیال اکثرا به دلیل رادیکولوپاتی کمری ایجاد می شود و نه اختلال خود عصب تیبیال. در رادیکولوپاتی کمری بیماری هایی مانند آرتریت ستون فقرات یا بیرون زدگی دیسک بین مهره ای ممکن است اعصاب کمری تحت فشار قرار دهند که باعث درد منتشر شونده به پا ها می شود. همچنین تهاجم تومور به ریشه های اعصاب شبکه عصبی کمری یا به خود عصب تیبیال یا به عصب سیاتیک در نواحی بالاتر می تواند باعث دردی مشابه درد التهاب عصب تیبیال شود. برای افتراق این بیماری ها از التهاب عصب تیبیال از نوار عصب-عضله، تصویربرداری MRI، و شرح حال و معاینه فیزیکی استفاده می شود.
کاربرد ها
از این بلاک برای کنترل و تشخیص منشا سندروم های درد در پاشنه و کف پا (از جمله سندورم تونل تارسال) استفاده می شود. با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از عصب تیبیال ای که بلاک شده است منتقل می شدند. یکی از کاربرد های این بلاک ایجاد بی حسی موضعی برای اعمال جراحی پا است. اگر هدف ایجاد بی حسی موضعی باشد معمولا این بلاک همراه با بلاک اعصاب سافنوس و پرونئال مشترک و یا شبکه عصبی کمری انجام می شود. این بلاک به خصوص برای ایجاد بی حسی موضعی در افرادی که توان تحمل عوارض بلاک اپی دورال کمری را ندارند استفاده می شود. دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های بعد از جراحی و درد های شکستگی مچ پا است. بلاک دائمی عصب تیبیال برای کنترل درد های دائمی ناشی از التهاب یا تحت فشار قرار گرفتن عصب انجام می شود. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای مواد بی حسی از مواد کشنده عصب، یا از سوزنی که با امواج رادیویی عصب را تخریب می کند، استفاده می شود. اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، می توان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند یا در مسیر عبور سوزن تومور دارند، انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای بلاک عصب تیبیال در مچ پا، سوزن از سمت قوزک داخلی به سمت عصب هدایت می شود. بیمار به شکم می خوابد و پای خود را کمی به بیرون می چرخاند تا دسترسی به عصب تیبیال آسان تر شود. پزشک با لمس مچ پا محل تزریق را مشخص می کند و بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می شود و سوزن وارد بافت می شود. بعد از هدایت سوزن به سمت عصب و اطمینان از درست بودن محل آن تزریق انجام می شود.
محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
بررسی های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرند. ممکن است بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود. به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد یا کاهش قدرت عضلات پا به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
با دقت در درست بودم مسیر سوزن، احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن، از جمله آسیب به شریان (سرخرگ) ها و ورید (سیاهرگ) های ناحیه، تزریق داخل شریانی یا وریدی، و یا آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتند. احتمال ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) در بعضی بیماران وجود دارد که این عارضه به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می افتد) و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.