بلاک اپیدورال سینه ای (Thoracic epidural) با روش میدلاین (Midline) تحت گاید فلوروسکوپی
بلاک عصبی به معنی قطع پیام رسانی عصبی است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی فضای اپیدورال
نخاع، در تمام طول خود، از جمله در ستون فقرات سینه‌ای با سه لایه پوشیده شده است.
این سه لایه عبارت اند از سخت شامه، نرم شامه و عنکبوتیه که بین سخت شامه و نرم شامه قرار دارد.
اسم دیگر سخت شامه dura matter (دورا) است. به فضای بیرون این لایه (بین سخت شامه و دیواره داخلی استخوانی مهره های ستون فقرات که نخاع از داخل آن عبور می کند) فضای اپیدورال (epidural) گفته می شود.
در تصویر این فضا نشان داده شده است:
این فضا با بافت چربی پر شده است. برای اینکه سوزن به این فضا برسد باید از بین مهره های ستون فقرات و عضلات و لیگامان (بافت همبند که استخوان ها را به یک دیگر متصل می کند) های آن عبور کند. بعد از تزریق ماده بی حسی و ضد التهابی داخل این فضا، با پخش شدن دارو اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند.
کلیات بلاک های اپیدورال
بلاک های اپیدورال به صورت شایعی برای ایجاد بی حسی قبل از جراحی و کنترل درد های مزمن استفاده می شوند.
میزان موفقیت این روش ها به توانایی مشخص کردن محل فضای اپیدورال بستگی دارد. به صورت کلاسیک این بلاک ها بدون استفاده از تصویربرداری همزمان و با توجه به آناتومی سطحی محل تزریق، خروج مایع مغزی نخاعی از محل تزریق و کاهش مقاومت بافت نسبت به پیشروی سوزن انجام می شدند. در حالی که آناتومی سطحی بسیاری کاربردی است، اما مشخص کردن آن ها در بیماران چاق، بیمارانی که دچار تورم کمر و پشت هستند، و افرادی که آناتومی ستون فقرات آن ها به دلیل آسیب و یا جراحی بهم ریخته است، مشکل است.
حتی در صورتی که مشکلات بالا وجود نداشته باشند، بدون استفاده از تصویربرداری همزمان در حدود 30% از افراد فضای اپیدورال با اولین تلاش به درستی مشخص می شود و معمولا تزریق در فضا های عمقی تر انجام می شود که این موضوع عامل بسیاری از عوارض جانبی، مانند آسیب دیدگی نخاع توسط سوزن و یا بی حسی نخاع به دلیل تزریق ماده بی حسی به آن است.
این مشکل در افراد چاق و بلاک های اپیدورال در ستون فقرات سینه ای و ستون فقرات گردنی شایع تر است.
همانطور که در بالا توضیح داده شد به دلیل احتمال موفقیت پایین انجام بلاک بدون تصویربرداری همزمان امروزه به ندرت از این روش برای انجام بلاک اپیدورال استفاده می شود.
همچنین، به دلیل عدم مشاهده ساختار های داخلی قبل از ورود سوزن به محل تزریق، پزشک نمی تواند آسانی و یا سختی قرار دادن نوک سوزن در محل درست را پیشبینی کند.
در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که بدون استفاده از تصویربرداری همزمان 15% بلاک های اپیدورال با سختی تکنیکی همراه هستند، 10% نیاز به جابجایی و ورود دوباره سوزن بیش از 5 مرتبه دارند و در 5% موارد انجام بلاک به کلی شکست می خورد. تلاش مکرر برای ورود سوزن به محل درست باعث اذیت شدن بیمار حین تزریق و آسیب بافت نرم و در موارد محدودی باعث آسیب دیدن ساختار های در مسیر سوزن و عوارضی مانند سوراخ شدن سخت شامه، سردرد پس از سوراخ شدن سخت شامه، و یا هماتوم (تجمع خون در بافت) فضای اپیدورال می شود. به همین دلیل امروزه از تصویربرداری های مختلفی برای کمک به افزایش دقت حین انجام بلاک اپیدورال استفاده می شوند که از بین آن ها می توان به CT Scan، MRI، فلوروسکوپی و سونوگرافی اشاره کرد.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
تصویربرداری فلوروسکوپی مدتی طولانی است که برای انجام بلاک های مختلف استفاده می شود و به عنوان روشی موثر اثبات شده است. با استفاده از تصویربرداری همزمان حین انحام تزریق می توان مسیر سوزن را در تمام طول تزریق مشاهده کرد که این کار باعث آسان تر شدن تزریق، کمتر اذیت شدن بیمار، تزریق موثر تر و کاهش عوارض جانبی می شود. به دلیل امکان استفاده از ماده حاجب حین انجام تصویربرداری فلوروسکوپی امکان تایید شدن درست بودن محل سوزن وجود دارد.
دیگر امتیازی که تصویربرداری فلوروسکوپی دارد، امکان مشاهده ساختار های داخلی قبل از انجام بلاک است و پزشک می تواند با استفاده از این اطلاعات آسانی و یا سختی بلاک را قبل از انجام دادن آن پیش بینی کند. لازم به ذکر است که به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از دستگاه فلوروسکوپی برای انجام بلاک در خانم های حامله توصیه نمی شود.
کاربردها
از این بلاک برای تشخیص منشا سندروم های درد در دیواره قفسه سینه و قسمت بالایی شکم استفاده می شود.
بسته به محل انجام بلاک و با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از عصب نخاعی ای که بلاک شده است منتقل می شدند.
یکی از کاربرد های این بلاک ایجاد بی حسی موضعی برای جراحی این نواحی است.
اگر تخریب اعصاب نخاعی برای بیمار مدنظر باشد، با انجام این بلاک می توان نتیجه تخریب عصب (بلاک دائمی) را پیشبینی کرد.
دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد حاد بیمار، تا زمانی که روش های دارویی موفق به کنترل درد شوند، است. و کنترل درد بعد از جراحی و درد بعد از تروما (آسیب فیزیکی) است. همچنین می توان درد ناشی از هرپس زوستر (زونا) و درد های ناشی از سرطان در قفسه سینه و قسمت بالایی شکم و مخصوصا سرطان های مهاجم به نخاع را با این بلاک درمان کرد.
این بلاک برای درمان درد های مزمن بسیاری استفاده می شود از جمله: رادیکولوپاتی سینه ای (درد به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی خارج شونده از ستون مهره ها در قفسه سینه که به سمت دیواره قفسه سینه می روند)، سندروم درد بعد از لامینکتومی، شکستگی های فشاری مهره ها، نوروپاتی (اختلالات عصبی) مرتبط با دیابت، نوروپاتی ناشی از سموم، نورالژی (اختلال عصبی دردناک) بعد از هرپس، دیستروفی سمپاتیکی (تحلیل رفتن بافت به دلیل اختلال اعصاب سمپاتیکی) و سندروم های درد شکم.
روش میدلاین برای انجام بلاک در قسمت بالایی و پایینی مهره های ستون فقرات سینه ای بیشترین کاربرد را دارد و برای منطقه میانی ستون فقرات سینه ای از معمولا روش های دیگری استفاده می شود. لازم به ذکر است که بسته به شرایط بیمار و صلاح دید پزشک استفاده از این روش برای قسمت میانی ستون فقرات سینه ای ممنوعیتی ندارد.
ممنوعیت ها
-
تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود.
-
همچنین در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود.
-
این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند انجام شود.
-
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد.
نحوه انجام بلاک
در این روش سوزن از پشت ستون مهره ها، از بین خار های خلفی مهره ها، وارد فضای اپیدورال می شود و معمولا از این روش برای انجام بلاک اپیدورال سینه ای در انتهای بالایی و انتهای تحتانی ستون مهره های سینه ای استفاده می شود.
در این روش بیمار می تواند به سه روش قرار بگیرد: نشسته (با قرار دادن سر روی بالشت برای ریلکس کردن عضلات کمر)، خوابیده به پهلو، و خوابیده به شکم ولی ترجیح با روش نشسته است.
بعد از قرارگیری بیمار در پوزیشن مناسب پزشک با لمس ستون مهره های بیمار محل تزریق را مشخص می کند. بعد از استریل کردن محل ورود سوزن با بتادین، سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک آن، با استفاده از تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی، تزریق انجام می شود.
محل های مناسب برای استفاده از روش بلاک اپیدورال سینه ای با روش میدلاین:
نحوه انجام تزریق:
تصویر فلوروسکوپی سوزن در فضای اپیدورال:
مراقبت های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرد. بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود. همچنین به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
به علت پرخونی بافت محل تزریق احتمال ایجاد هماتوم (فضای پر ا زخون داخل بافت) یا کبودی محل تزریق وجود دارد اما این عارضه خود به خود برطرف می شود و خون اضافه جذب می شود.
ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و اکثرا در افرادی که نقص ایمنی دارند (افراد مبتلا به ایدز، سرطان یا دیابت) اتفاق می افتد و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.
یکی از عوارض احتمالی ولی نادر این بلاک پونوموتوراکس (پارگی پرده های پوشاننده ریه) است. اگر این عارضه اتفاق بی افتد باعث تنگی نفس بیمار می شود و نیاز به درمان دارد. البته با توجه به اینکه ریه ها از دیواره پشتی قفسه سینه مقداری فاصله دارند و مسیر عبور سوزن در تمام طول تزریق با فلوروسکوپی مشاهده می شود این عارضه به ندرت اتفاق می افتد.
احتمال تزریق داخل عروق داخل فضای اپیدورال حدود بین 0.5% تا 1% است. اگر این عارضه اتفاق بی افتد باعث مسمومیت بیمار می شود. عارضه دیگر این تزریق آسیب دیدن عروق داخل فضای اپیدورال و خونریزی آن ها است که معمولا باعث علائم عصبی و درد بعد از تزریق میشود. ولی این عارضه در کمتر از 1.5% بیماران اتفاق می افتد و به صورت خود به خودی محدود می شود و نیاز به مداخله ندارد. آسیب به اعصاب خارج شونده از نخاع معمولا باعث درد می شود ولی بسیار نادر است. می توان با کمک از دستگاه سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول تزریق به راحتی جلوی این عوارض را گرفت.