تزریق مفصل آتلاتنوآگزیال (Atlantoaxial) تحت گاید سونوگرافی
آناتومی مفصل آتلاتنوآگزیال
مفصل آتلاتنوآگزیال مفصل بالاترین مهره ستون فقرات گردنی (Atlas، اطلس) و مهره دوم گردنی است. بین این دو مهره برعکس بقیه ستون فقرات دیسک بین مهره‌ای وجود ندارد. مهره دوم گردنی یک برجستگی استخوانی به نام Dens دارد که از داخل سوراخ میانی مهره اطلس عبور می‌کند و بالا می‌آید.
در تصویر زیر مفصل آتلانتوآگزیال نشان داده شده است:
این مفصل به سر اجازه می‌دهد تا سمت جلو یا عقب خم شود و به طرفین بچرخد. محل این مفصل نسبت به انتهای فوقانی ستون فقرات در سمت جلو و بالا است و لمس کردن مستقیم آن به دلیل عمقی بودن مفصل مشکل است . از بالای مهره اطلس عصب نخاعی گردنی اول (عصبی که مستقیما از نخاع خارج می‌شود) و از پایین آن عصب نخاعی گردنی دوم خارج می‌شوند. این اعصاب عموما حسی هستند و پس از خروج از ستون فقرات از داخل بافت نرم و عضلات عبور می‌کنند. مفصل آتلانتوآگزیال می‌تواند به دلیل آرتریت یا تروما (ضربه و نیروی فیزیکی) به دلیل حوادثی که در آن‌ها سرعت حرکت سر به صورت ناگهانی کم و زیاد می‌شود (مانند تصادف رانندگی) آسیب ببیند. درد بعد از این آسیب ها به دلیل التهاب کپسول مفصلی (کسپولی که استخوان های مفصل را احاطه می‌کند) اتفاق می‌افتد و به صورت عمقی در طرفین پشت سر و گردن و معمولا به صورت یک طرفه احساس می‌شود. از اطراف این مفصل شریان مهره ای (Vertebral) عبور می‌کند که اهمیت این حالت آناتومیک برای پزشک دقت برای تزریق نکردن داخل این شریان ها است.
در تصویر زیر این شریان نشان داده شده است:
این مفصل یکی از علل اصلی سردرد با منشا گردنی است و 16% موارد این نوع سردردها را شامل می‌شود. در بیماران با اختلال مفصل آتلانتوآگزیال دامنه حرکت مفصل کاهش پیدا کرده است و بیمار نمی‌تواند سر خود را به خوبی حرکت دهد. ممکن است در این بیماران حالت خش خش کردن مفصل توسط پزشک احساس شود و یا سر در موقعیت نرمال قرار نداشته باشد. زمانی که درد در حین چرخاندن وجود دارد به احتمال بالا منشا درد از این مفصل است.
متاسفانه تشخیص بیماری‌های این مفصل با روش های رادیولوژیک مشکل است و اکثرا در تصاویر رادیولوژی اختلالی دیده نمی‌شود. همچین افتراق درد این مفصل با درد مفصل آتلانتو-اکسیپیتال (مفصل بین مهره اول گردن و استخوان پس سری) و درد ناشی از اختلال اعصاب اکسیپیتال (Occipital، پس سری) کوچگ (Lesser) و بزرگ (Greater) و درد مفصل فست بین مهره دوم و سوم گردنی (بین مهره های C2 و C3) کمی مشکل است.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک هایی که برای کنترل و درمان سندورم‌های درد انجام می‌شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی‌شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش ها به عنوان روش های کلاسیک انجام تزریق شناخته می‌شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می‌دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می‌شود. از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک های مختلف از آن ها کمک گرفته می‌شود می‌توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری هایی که برای انجام بلاک استفاده می‌شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس تر است و به دلیل نبودن پرتو های یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می‌توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد.
علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختارهای بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق تر و موثر تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می‌کند. یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند یا اضافه وزن شدید دارند (به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی) ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
کاربردها
از این تزریق برای تشخیص و درمان سردردهای پشت سر استفاده می‌شود. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از تزریق درد بیمار کاهش یافت یعنی علت درد بیمار التهاب مفصل آتلانتوآگزیال بوده است و نیازی به ادامه فرآیندهای تشخیصی و بررسی دیگر ساختار های گردن و بررسی کردن دیگر بیمار هایی که می‌توانند سردرد پشت سر بدهند نیست. این تزریق برای درمان بیماری های روبرو کاربرد دارد: سردرد های ناشی از اختلال مفصل ای که باعث کاهش کیفیت زندگی بیمار شده اند، مثلا با برهم زدن مکرر خواب بیمار، دردهای بالای گردنی که برای کنترل نیاز به استفاده از داروهای مخدر داشته اند و به مرور نیاز به افزایش دوز مخدر ها بوده است و نورالژی (اختلال عصب که باعث درد می‌شود) پس سری که به بلاک عصب اکسیپیتال (عصب اصلی مسئول تامین حس پشت سر) پاسخ نداده‌اند.
ممنوعیت ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می‌کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد.
در صورت اختلال انعقادی به دلیل بیماری بسته به نظر پزشک و پس از انجام آزمایشات لازم می‌توان در صورت صلاحدید پزشک این تزریق را انجام داد. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد یا در صورت عفونت سیستمیک بدن باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود.
این تزریق نباید برای افرادی که در مسیر عبور سوزن تومور دارند انجام شود. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این تزریق باید با دقت بیشتری انجام شود. این تزریق نباید در افرادی ستون فقرات گردنیشان ناپایداری انجام شود.
نحوه انجام تزریق
برای داروهای تزریق معمولا از دارو های بی حسی یا کورتیکواستروئید ها (دارو های ضد التهابی) برای کاهش درد و التهاب استفاده می‌شود. در این روش سوزن از سمت خارج و پشت سر به سمت مفصل آتلانتوآگزیال هدایت می‌شود. بیمار به شکم روی تخت می‌خوابد، سپس پزشک با لمس استخوان‌های پشت سر و تصویربرداری سونوگرافی محل تزریق را مشخص می‌کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود. سپس سوزن وارد بافت می‌شود و بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تحت تصویربرداری همزمان سونوگرافی تزریق انجام می‌شود.
نحوه انجام تزریق:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده مفصل آتلانتوآگزیال (AA joint) و ریشه عصب دوم نخاعی (C2):
تصویر سونوگرافی نشان دهنده مفصل آتلانتوآگزیال (AA joint) و ریشه عصب دوم نخاعی (C2) و شریان مهره ای (رنگ قرمز و آبی، VA):
بررسی‌های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می‌گیرند. احساس سرگیجه و احساس ضعف بعد از تزریق در تعدادی از بیماران اتفاق می‌افتد. این عوارض موقت هستند و به سرعت برطرف می‌شوند. در بعضی از افراد فضای این مفصل با فضای لایه های پوشاننده نخاع مرتبط است و خطر بی حسی نخاعی بعد از تزریق وجود دارد و باید بیمار بعد از انحام تزریق تا مدتی تحت نظر باشد.
با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی دردی پیدا می‌کنند، بعضی از بیماران افزایش درد موقتی بعد از انجام تزریق را تجربه می‌کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می‌رود. به بیماران توصیه می‌شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می‌تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی
احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن مانند آسیب دیدن عروق، تزریق داخل عروقی و یا آسیب دیدن اعصاب ناحیه و آسیب دیدن نخاع توسط نوک سوزن به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده این ساختار ها در تمام طول تزریق، به ندرت اتفاق می‌افتند.
دیگر عارضه این بلاک می‌تواند ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) باشد که به دلیل پرخون بودن بافت محل تزریق اتفاق می‌افتد. اما می‌توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود. همچنین می‌توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می‌افتد) و می‌توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.