تزریق مفصل گلنوهومرال (Glenohumeral) تحت گاید سونوگرافی
آناتومی مفصل گلنوهومرال
مفصل گلنوهومرال از اتصال سر استخوان بازو و استخوان کتف تشکیل می‌شود. این مفصل مستعد ابتلا به آرتریت به دلیل عوامل مختلفی است که همه آن‌ها باعث تخریب غضروف مفصل می‌شوند. استئوآرتریت شایع‌ترین نوع آرتریت است که باعث درد شانه می‌شود. بعد از استئوآرتریت عوامل دیگر شامل موارد زیر است: آرتریت روماتوئید، آرتریت بعد از صدمه فیزیکی و پارگی روتاتو کاف (روتاتور کاف بافت همبند و طنابی شکل است که مفصل شانه را در جای خود ثابت می‌کند). عوامل نادر درد شانه شامل بیماری‌های کلاژن عروقی، عفونت و بیماری‌های لنفی می‌شوند.
در تصویر زیر این مفصل نشان داده شده است:
موارد عفونی اغلب با علائم سیستمیک شدید مانند تب و لرز همراه هستند و به سادگی تشخیص داده می‌شوند و باید با دارو درمانی درمان شوند. بیماری‌های کلاژن عروقی نیازمند درمان‌های چند جانبه هستند و فقط با استفاده از تزریق نمی‌توان بیماری را به طور کامل درمان کرد. اما قسمت اصلی درمان این بیماری تزریق داخل مفصلی است.
در اکثر بیماران مبتلا به درد شانه به دلیل استئوآرتریت، پارگی روتاتور کاف و آرتریت بعد از آسیب فیزیکی، محل درد در اطراف شانه و قسمت بالایی بازو است. فعالیت درد را بدتر می‌کند و استراحت و گرما شدت درد را برای مدت محدودی کم می‌کند. بعضی بیماران در هنگام حرکت دادن بازو احساس خشکی می‌کنند.
به علاوه دردی که توضیح داده شد، بیماران مبتلا به آرتریت، کاهش کارایی و دامنه حرکتی زیادی را تجربه می‌کنند که کارهای روزانه مانند شانه کردن سر، بستن دکمه‌های پیراهن و بالاتر بردن دست از ارتفاع سر را مشکل می‌کند. با ادامه بیماری ممکن است تحلیل عضلانی رخ دهد و باعث بیماری شانه یخ زده شود.
درد ناشی از آرتریت مفصل گلنوهومرال می‌تواند به سمت قسمت بازو نیز منتشر شود که این اتفاق افتراق آن را از رادیکولوپاتی گردن سخت می‌کند. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی خارج شونده از ستون فقرات گردنی بیمار دپار درد منتشر شونده از گردن به دستها می‌شود. لازم به ذکر است که اکثر بیماران با بیماری مفصل گلنوهومرال، در تندون‌های شانه نیز التهاب دارند و برای درمان کامل باید التهاب تندون‌های شانه نیز بررسی شود.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک هایی که برای کنترل و درمان سندورم های درد انجام می شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند.
در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش ها به عنوان روش های کلاسیک انجام تزریق شناخته می شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود. از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک های مختلف از آن ها کمک گرفته می شود می توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری هایی که برای انجام بلاک استفاده می شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس تر است و به دلیل نبودن پرتو های یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد.
علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختار های بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق تر و موثر تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می کند. یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم های حامله نیازمند تزریق وجود دارد.
لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند یا اضافه وزن شدید دارند (به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی) ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
در مطالعات انجام شده از جهت مقایسه موفقیت روش بلایند و انجام تزریق با گاید سونوگرافی، دقت روش بلایند در اولین تلاش برای قرار دادن نوک سوزن در فضای داخل مفصلی بین 26% تا 42% گزارش شد. درحالی که دقت انجام تزریق با گاید سونوگرافی بالای 94% به دست آمد که نشان دهنده تاثیرگذاری فوق العاده تصویربرداری همزمان سونوگرافی در دقت تزریق داخل مفصل گلنوهومرال است.
کاربردها
از این تزریق برای تشخیص و درمان درد های شانه استفاده می شود. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از تزریق درد بیمار کاهش یافت یعنی علت درد بیمار التهاب مفصل بوده است و نیازی به ادامه فرآیند های تشخیصی و بررسی دیگر ساختار های شانه نیست.
کاربرد درمانی این تزریق برای درد های ناشی التهاب این مفصل است. در هر دو نوع التهاب حاد یا مزمن یا آرتریت این مفصل می توان با انجام این تزریق درد را کنترل کرد، سرعت بهبودی را افزایش داد و از پیشرفت کردن بیماری جلوگیری کرد.
ممنوعیت‌ها
در افرادی که به دلیل بیماری دیگر (مانند بیماری قلبی) داروهای ضد انعقاد مصرف می‌کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در صورت اختلال انعقادی به دلیل بیماری بسته به نظر پزشک و پس از انجام آزمایشات لازم می‌توان در صورت صلاحدید پزشک این تزریق را انجام داد.
تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد یا در صورت عفونت سیستمیک بدن باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که در مسیر عبور سوزن تومور دارند انجام شود. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این تزریق باید با دقت بیشتری انجام شود.
نحوه انجام تزریق
برای داروهای تزریق معمولا از دارو های بی حسی یا کورتیکواستروئیدها (داروهای ضد التهابی) برای کاهش درد و التهاب استفاده می‌شود. در این روش سوزن از سمت خارج شانه به سمت مفصل گلنوهومرال هدایت می‌شود. بیمار به حالت خوابیده به پهلو قرار می‌گیرد، سپس پزشک با لمس استخوان‌های شانه و تصویربرداری سونوگرافی محل تزریق را مشخص می‌کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود. سپس سوزن وارد بافت می‌شود و بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تحت تصویربرداری همزمان سونوگرافی تزریق انجام می‌شود.
نحوه انجام تزریق:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده سوزن در محل مفصل گلنوهومرال:
بررسی‌های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می‌گیرند. با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی دردی پیدا می کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می‌کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می‌رود. به بیماران توصیه می‌شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می‌تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی
احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن مانند آسیب دیدن عروق، تزریق داخل عروقی و یا آسیب دیدن اعصاب ناحیه به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی، به ندرت اتفاق می‌افتند.
ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می‌افتد) و می‌توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت. دیگر عارضه این بلاک می‌تواند ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) باشد که به دلیل پرخون بودن بافت محل تزریق اتفاق می‌افتد. اما می‌توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن‌های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود. همچنین می‌توان از پک‌های سرمازا استفاده کرد. این پک‌ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند.