بلاک اپیدورال سینه‌ای (Thoracic epidural) با روش ترانس فورامینال (Transforaminal) تحت گاید فلوروسکوپی
بلاک عصبی به معنی قطع پیام رسانی عصبی است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندرم‌های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی‌حسی و در مواردی کورتیکواستروئیدها (دسته‌ای از داروهای ضد التهابی) انجام می‌شود.
آناتومی فضای اپیدورال
نخاع، در تمام طول خود، از جمله در ستون فقرات سینه‌ای با سه لایه پوشیده شده است. این سه لایه عبارت‌اند از سخت شامه، نرم شامه و عنکبوتیه که بین سخت شامه و نرم شامه قرار دارد. اسم دیگر سخت شامه dura matter (دورا) است. به فضای بیرون این لایه (بین سخت شامه و دیواره داخلی استخوانی مهره‌های ستون فقرات که نخاع از داخل آن عبور می‌کند) فضای اپیدورال (epidural) گفته می‌شود.
در تصویر این فضا در سطح مقطع نخاع نشان داده شده‌است:
این فضا با بافت چربی پر شده‌است. برای اینکه سوزن به این فضا برسد باید از بین مهره‌های ستون فقرات و عضلات و لیگامان (بافت همبند که استخوان‌ها را به یک دیگر متصل می‌کند) های آن عبور کند.
بعد از تزریق ماده بی‌حسی و ضد التهابی داخل این فضا، با پخش شدن دارو اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می‌شوند.
کلیات بلاک‌های اپیدورال
بلاک‌های اپیدورال به صورت شایعی برای ایجاد بی‌حسی قبل از جراحی و کنترل دردهای مزمن استفاده می‌شوند. میزان موفقیت این روش‌ها به توانایی مشخص کردن محل فضای اپیدورال بستگی دارد.
به صورت کلاسیک این بلاک‌ها بدون استفاده از تصویربرداری همزمان و با توجه به آناتومی سطحی محل تزریق، خروج مایع مغزی نخاعی از محل تزریق و کاهش مقاومت بافت نسبت به پیشروی سوزن انجام می‌شدند.
در حالی که آناتومی سطحی بسیاری کاربردی است، اما مشخص کردن آن‌ها در بیماران چاق، بیمارانی که دچار تورم کمر و پشت هستند، و افرادی که آناتومی ستون فقرات آن‌ها به دلیل آسیب و یا جراحی بهم ریخته است، مشکل است.
حتی در صورتی که مشکلات بالا وجود نداشته باشند، بدون استفاده از تصویربرداری همزمان در حدود 30% از افراد فضای اپیدورال با اولین تلاش به درستی مشخص می‌شود و معمولا تزریق در فضاهای عمقی‌تر انجام می‌شود که این موضوع عامل بسیاری از عوارض جانبی، مانند آسیب دیدگی نخاع توسط سوزن و یا بی‌حسی نخاع به دلیل تزریق ماده بی‌حسی به آن است.
این مشکل در افراد چاق و بلاک‌های اپیدورال در ستون فقرات سینه‌ای و ستون فقرات گردنی شایع‌تر است. همانطور که در بالا توضیح داده شد به دلیل احتمال موفقیت پایین انجام بلاک بدون تصویربرداری همزمان امروزه به ندرت از این روش برای انجام بلاک اپیدورال استفاده می‌شود. همچنین، به دلیل عدم مشاهده ساختارهای داخلی قبل از ورود سوزن به محل تزریق، پزشک نمی‌تواند آسانی و یا سختی قرار دادن نوک سوزن در محل درست را پیش‌بینی کند.
در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که بدون استفاده از تصویربرداری همزمان 15% بلاک‌های اپیدورال با سختی تکنیکی همراه هستند، 10% نیاز به جابجایی و ورود دوباره سوزن بیش از 5 مرتبه دارند و در 5% موارد انجام بلاک به کلی شکست می‌خورد. تلاش مکرر برای ورود سوزن به محل درست باعث اذیت شدن بیمار حین تزریق و آسیب بافت نرم و در موارد محدودی باعث آسیب دیدن ساختارهای در مسیر سوزن و عوارضی مانند سوراخ شدن سخت شامه، سردرد پس از سوراخ شدن سخت شامه، و یا هماتوم (تجمع خون در بافت) فضای اپیدورال می‌شود.
به همین دلیل امروزه از تصویربرداری‌های مختلفی برای کمک به افزایش دقت حین انجام بلاک اپیدورال استفاده می‌شوند که از بین آن‌ها می‌توان به CT Scan، MRI، فلوروسکوپی و سونوگرافی اشاره کرد.
برتری‌های تصویربرداری فلوروسکوپی
تصویربرداری فلوروسکوپی مدتی طولانی است که برای انجام بلاک‌های مختلف استفاده می‌شود و به عنوان روشی موثر اثبات شده است.
با استفاده از تصویربرداری همزمان حین انحام تزریق می‌توان مسیر سوزن را در تمام طول تزریق مشاهده کرد که این کار باعث آسان‌تر شدن تزریق، کمتر اذیت شدن بیمار، تزریق موثرتر و کاهش عوارض جانبی می‌شود. به دلیل امکان استفاده از ماده حاجب حین انجام تصویربرداری فلوروسکوپی امکان تایید شدن درست بودن محل سوزن وجود دارد.
دیگر امتیازی که تصویربرداری فلوروسکوپی دارد، امکان مشاهده ساختارهای داخلی قبل از انجام بلاک است و پزشک می‌تواند با استفاده از این اطلاعات آسانی و یا سختی بلاک را قبل از انجام دادن آن پیش‌بینی کند.
لازم به ذکر است که به دلیل استفاده از پرتوهای یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از دستگاه فلوروسکوپی برای انجام بلاک در خانم‌های حامله توصیه نمی‌شود.
کاربردها
از این بلاک برای تشخیص منشا سندرم‌های درد در دیواره قفسه سینه و قسمت بالایی شکم استفاده می‌شود. بسته به محل انجام بلاک و با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می‌توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام‌های درد از عصب نخاعی‌ای که بلاک شده است منتقل می‌شدند. یکی از کاربردهای این بلاک ایجاد بی‌حسی موضعی برای جراحی این نواحی است. اگر تخریب اعصاب نخاعی برای بیمار مدنظر باشد، با انجام این بلاک می‌توان نتیجه تخریب عصب (بلاک دائمی) را پیش‌بینی کرد. دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد حاد بیمار، تا زمانی که روش‌های دارویی موفق به کنترل درد شوند، است.
دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد بعد از جراحی و درد بعد از تروما (آسیب فیزیکی) است. همچنین می‌توان درد ناشی از هرپس زوستر (زونا) و دردهای ناشی از سرطان در قفسه سینه و قسمت بالایی شکم و مخصوصا سرطان‌های مهاجم به نخاع را با این بلاک درمان کرد.
این بلاک برای درمان دردهای مزمن بسیاری استفاده می‌شود از جمله: رادیکولوپاتی سینه‌ای (درد به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی خارج شونده از ستون مهره‌ها در قفسه سینه که به سمت دیواره قفسه سینه می‌روند)، سندرم درد بعد از لامینکتومی، شکستگی‌های فشاری مهره‌ها، نوروپاتی (اختلالات عصبی) مرتبط با دیابت، نوروپاتی ناشی از سموم، نورالژی (اختلال عصبی دردناک) بعد از هرپس، دیستروفی سمپاتیکی (تحلیل رفتن بافت به دلیل اختلال اعصاب سمپاتیکی) و سندرم‌های درد شکم.
در روش ترانس فورامینال هدف از انجام بلاک اپیدورال بی‌حسی و کاهش یک عصب نخاعی خاص است و هدف از انجام تزریق برخلاف دیگر روش‌های انجام این تزریق پخش شدن زیاد ماده بی‌حسی داخل فضای اپیدورال و تحت تاثیر قرار دادن چند عصب نیست. در این روش سوزن از محل خروح اعصاب نخاعی از بین مهره‌های ستون فقرات به سمت فضای اپیدورال هدایت می‌شود.
ممنوعیت‌ها
در افرادی که به دلیل بیماری‌ای دیگر (مانند بیماری قلبی) داروهای ضد انعقاد مصرف می‌کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. همچنین در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود. این تزریق نباید برای افرادی که به داروهای لازم برای تزریق حساسیت دارند انجام شود.
نحوه انجام بلاک
در این روش سوزن از کنار ستون مهره‌ها، از داخل حفره بین مهره‌های ستون فقرات که محل خروج اعصاب نخاعی است، وارد فضای اپیدورال می‌شود و معمولا از این روش برای انجام بلاک یک عصب نخاعی به تنهایی استفاده می‌شود. برای انجام این بلاک بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می‌گیرد. بعد از قرارگیری بیمار در پوزیشن مناسب پزشک با لمس ستون مهره‌های بیمار محل تزریق را مشخص می‌کند. بعد از استریل کردن محل ورود سوزن با بتادین، سوزن وارد بافت می‌شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک آن، با استفاده از تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی، تزریق انجام می‌شود.
نحوه انجام تزریق:
مراقبت‌های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می‌گیرد. بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می‌کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می‌رود. همچنین به بیماران توصیه می‌شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می‌تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
به علت پرخونی بافت محل تزریق احتمال ایجاد هماتوم (فضای پر ا زخون داخل بافت) یا کبودی محل تزریق وجود دارد اما این عارضه خود به خود برطرف می‌شود و خون اضافه جذب می‌شود. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و اکثرا در افرادی که نقص ایمنی دارند (افراد مبتلا به ایدز، سرطان یا دیابت) اتفاق می‌افتد و می‌توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت. یکی از عوارض احتمالی ولی نادر این بلاک پونوموتوراکس (پارگی پرده‌های پوشاننده ریه) است. اگر این عارضه اتفاق بیافتد باعث تنگی نفس بیمار می‌شود و نیاز به درمان دارد. البته با توجه به اینکه ریه‌ها از دیواره پشتی قفسه سینه مقداری فاصله دارند و مسیر عبور سوزن در تمام طول تزریق با فلوروسکوپی مشاهده می‌شود این عارضه به ندرت اتفاق می‌افتد.
احتمال تزریق داخل عروق داخل فضای اپیدورال حدود بین 0.5% تا 1% است. اگر این عارضه اتفاق بیافتد باعث مسمومیت بیمار می‌شود. عارضه دیگر این تزریق آسیب دیدن عروق داخل فضای اپیدورال و خونریزی آن‌ها است که معمولا باعث علائم عصبی و درد بعد از تزریق می‌شود. ولی این عارضه در کمتر از 1.5% بیماران اتفاق می‌افتد و به صورت خود به خودی محدود می‌شود و نیاز به مداخله ندارد. آسیب به اعصاب خارج شونده از نخاع معمولا باعث درد می‌شود و در روش ترانس فورامینال به دلیل عبور سوزن از کنار عصب نخاعی بیشتر از سایر روش‌ها اتفاق می‌افتد اما می‌توان با کمک از دستگاه سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول تزریق به راحتی جلوی این عوارض را گرفت.