بلاک عصب مندیبولار (Mandibular) تحت گاید سونوگرافی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب مندیبولار
عصب تریژمینال (به معنی سه قلو) یکی از اعصابی است که مستقیما از مغز منشا می گیرد. این عصب در عمق صورت به سه شاخه اصلی به نام های افتالمیک (Ophthalmic)، مگزیلاری (Maxillary) و مندیبولار (Mandibular) تقسیم می شود که عصب مندیبولار به فک تحتانی و قسمتی از گوش عصب دهی می کند.
در تصویر زیر عصب مندیبولار با رنگ نارنجی نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی شده با عصب مندیبولار با رنگ قرمز نشان داده شده است:
در کنار صورت، دقیقا در زیر مفصل فک، شیاری استخوانی به نام کورونوئید (Coronoid notch) وجود دارد که از این شیار می توان برای دسترسی به محل جدا شدن عصب مندیبولار از عصب تریژمینال استفاده کرد. در تصویر زیر این شیار استخوانی نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود.
تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربردها
بلاک عصب مندیبولار برای تشخیص و درمان درد های صورت استفاده می شود. کاربرد تشخیصی به این صورت است که با توجه به کاهش درد یا عدم کاهش درد بیمار بعد از انجام بلاک می توان مشخص نمود که این عصب در انتقال های پیام های درد نقش داشته است یا خیر.
کاربرد درمانی این بلاک برای نورالژی (التهاب عصب که باعث درد می شود) مندیبولار است. بلاک عصب مندیبولار برای کنترل درد های ناشی از هرپس زوستر (زونا) و نورالژی بعد از هرپس در ناحیه فک تحتانی نیز کاربرد دارد.
زونا ناحیه عصب مندیبولار
بلاک عصب مندیبولار برای درد های حاد و مقاوم به دارو مانند درد های ناشی از سرطان نیز استفاده می شود. در بیمارانی که کاندید انجام بلاک دائمی هستند توان اثربخشی بلاک دائمی را با چند نوبت بلاک موقتی پیشبینی کرد.
ممنوعیت‌ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاحدید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام این تزریق سوزن تحت هدایت سونوگرافی از جلوی مفصل فک (شیار کورونوئید) به سمت عصب مندیبولار هدایت می شود. بیمار به پشت می خوابد و سر خود را به سمت مقابل می چرخاند تا سمت مبتلا بالا قرار بگیرد و دسترسی به شیار کورونوئید آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پزشک با لمس استخوان های فک و گونه و تصویربرداری سونوگرافی محل ورود سوزن را مشخص می کند. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
تصویر سونوگرافی ساختار های داخلی محل تزریق:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام بلاک تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی بلاک ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجاور عصب به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوراض جلوگیری کرد. به دلیل پرخونی بافت صورت احتمال تشکیل هماتوم (تجمع خون در بافت) وجود دارد که این عارضه خود به خود بهبود پیدا می کند و با استفاده از پک های سرد بعد از ورود سوزن می توان جلوی آن را گرفت. در تعداد معدودی از بیماران بعد از انجام بلاک ممکن است عضلات مسئول جویدن آن سمت دچار ضعف موقتی شوند و ندرتا ممکن است اختلال عصبی یک طرفه صورت به صورت احساس گزگز و یا سوزش یک طرفه صورت اتفاق بی افتد که خود به خود بهبود پیدا می کند. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.