بلاک گانگلیون‌های سمپاتیک کمری (Lumbar sympathetic ganglion) تحت هدایت فلوروسکوپی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی گانگلیون های سمپاتیک کمری
سیستم عصبی بدن به دو نوع ارادی و خودکار تقسیم می شود که قسمت خودکار نیز از دو بخش سمپاتیکی و پاراسمپاتیکی تشکیل شده است. گانگلیون ها گره های عصبی هستند که به آن ها اعصابی وارد می شوند و اعصابی دیگر از آن های خارج می شوند و گانگلیون ها مسئولیت تنظیم آن ها بر عهده دارند. در دو طرف ستون فقرات کمری دو ردیف گانگلیون از بالا تا پایین قرار دارد که از آن ها شاخه های سمپاتیکی برای عصب دهی به ارگان های مختلف مانند کلیه ها، ناحیه تناسلی و پا ها خارج می شود.
در تصویر زیر این گانگلیون ها در سطح مقطع کمر با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
در تصاویر زیر گانگلیون های سمپاتیک کمری در کنار مهره های ستون فقرات نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربردها
بلاک گانگلیون های سمپاتیک کمری برای درمان و تشخیص علل درد های احشا داخل شکمی، ناحیه تناسلی و کف لگن و پاها استفاده می شود. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این گانگلیون ها در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد های درمانی این بلاک عبارت اند از: درد های ناشی از عضو شبح (در این بیماری، بیمار در عضوی که قطع شده است احساس درد می کند)، رفلکس دیستروفی سمپاتیکی (اختلال اعصاب سمپاتیک که باعث احساس درد و گرمی می شود)، بیماری برگر، نارسایی عروقی و آترواسکلروز پا ها، سرمازدگی پا ها، التهاب شریان ناشی از بیماری های کلاژن-وسکولار، هرپس زوستر حاد (زونا)، درد ناشی از نوالژی (اختلال عصب) بعد از هرپس (زونا). دیگر کاربرد این بلاک کمک به تقویت خونرسانی بعد از جراحی های عروق پا ها است.
در تصویر نارسایی شدید عروق پا در یک بیمار نشان داده شده است:
بلاک دائمی گانگلیون های سمپاتیک کمری در افرادی استفاده می شود که بعد از بلاک موقتی دردشان کنترل شده است اما به دلیل موقتی بودن بلاک و درمان نشدن بیماری زمینه ای (مانند سرطان)، درد بیمار عود کرد است. با انجام بلاک موقتی قبل از انجام بلاک دائمی می توان اثربخشی بلاک دائمی را پیش بینی کرد.
در تصویر زیر زونا ناحیه باسن و پاها نشان داده شده است:
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام این تزریق سوزن تحت هدایت فلوروسکوپی از پشت کمر، از کنار ستون کمری، به طرف گانگلیون هدایت می شود. بیمار به شکم می خوابد تا دسترسی به ستون فقرات کمری آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پزشک با لمس ستون فقرات و تصویربرداری محل ورود سوزن را مشخص می کند. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی سوزن در محل گانگلیون سمپاتیک کمری:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق به لایه های پوشاننده نخاع، آسیب دیدن نخاع، اعصاب نخاعی یا احشا داخل شکمی توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.