سندرم شکست جراحی کمر(تشخیص و درمان درد)

سندرم شکست جراحی کمر

تعریف

سندرم شکست جراحی کمر یک واژه کلی بوده و نام یک بیماری یا یک تشخیص دقیقی نمی‌باشد. در واقع، شکست جراحی کمر همان باقی‌ماندن درد کمر یا اندام تحتانی یا ایجاد آن پس از جراحی ستون فقرات می‌باشد. برخی معتقدند اگر سه ماه از عمل جراحی کمردرد بهتر نشود باید به فکر سندرم شکست جراحی کمر و علت آن بود.

چگونگی بروز

مکانیسم‌های متفاوتی می‌تواند منشا پیدایش درد دراین بیماران باشد. درد می‌تواند مشابه درد قبل از عمل بوده و یا نوع جدیدی از درد با کیفیت متفاوتی از آن باشد. کمردرد یا درد در یک یا هر دو پا ممکن است بروز نموده و می‌تواند منشا آن از محلی غیر از کمر باشد. مسایل فرهنگی، اجتماعی و نیز کاهش تحرک بیمار پس از عمل را نیز باید در نظر گرفت.

شیوع

شیوع سندرم شکست  جراحی کمر در اولین  عمل حدود 30٪ و در عمل دوم حدود 50٪ می‌باشد. اگر درد دوطرفه سیاتیک یا تنگی کانال نخاع در همان اولین عمل وجود داشته باشد شیوع سندرم شکست جراحی کمر بالاتر هم می‌رود. تنگی کانال نخاع (25 تا 29٪) دردهای نوروپاتیک (دردهای مربوط به اختلالات عصبی) (10٪) تشخیص‌های شایع روحی روانی مانند افسردگی، اضطراب و اعتیاد در این بیماران بوفور دیده می‌شود.

ریزوپاتی کمری خارجی (آسیب به ریشه نخاع) یکی از علل شایع پس از عمل جراحی بوده که در تقسیم‌بندی دردهای نوروپاتیک قرار می‌گیرد.

علل

تشخیص علت سندرم شکست جراحی کمر در 90٪ موارد امکان‌پذیر بوده و معمولاً به دو علت مکانیکی و غیرمکانیکی می‌باشد. عوامل مکانیکی موجب فشار بر ریشه یا طناب نخاعی شده و امکان اصلاح آن با انجام مجدد جراحی وجود دارد، ولی در صورتی که عامل غیرمکانیکی باشد درد با جراحی از بین نمی‌رود.

علل مکانیکی مانند عللی همچون فیبروز اپی دورال، تنگی کانال نخاع، عود بیرون‌زدگی دیسک، ناپایداری ستون فقرات (اسپوندیلولیستزیس)، لنگیدن ناشی از عوامل عروقی و جراحی ناموفق بهم چسباندن ستون فقرات می‌باشد.

علل  غیرمکانیکی بدلایلی همچون اختلالات مفصل ساکروایلیاک (خاجی - لگنی) علل روحی روانی،‌ بیماری‌های سیستمیک، و علل نامعلوم بوجود می‌آید.

تشخیص

انجام ام‌آرآی با و بدون گادولینیوم روش انتخابی جهت بررسی سندروم شکست جراحی کمر می‌باشد. گادولینیوم یک ماده حاجب بود که به تشخیص بین بافت اسکار از عود دیسک پس از عمل کمک می‌کند. البته بعضی به آن اعتقادی ندارند و آن را ابزار تشخیصی دقیقی نمی‌دانند.

ام آر آی می‌تواند بیرون زدگی دیسک را (در افراد بدون علامت) در 36٪ افراد بالای 60 سال و 20٪ افراد زیر 60 سال نشان  دهد. انجام ام‌آرآی در برخی دیگر از مطالعات در افراد بدون علامت، علایم بیرون‌زدگی دیسک (پروتروژن) را در 63٪ و بیرون افتادن دیسک (اکستروژن) را 13٪ موارد نشان داده است و به همین دلیل احتمال انجام اشتباهی جراحی در بیماران با علل غیردیسکی کمر درد وجود دارد.

انجام بلوک‌های تشخیصی برای مواردی مانند سندروم فاست یا ساکرو ایلیاک می‌تواند مفید باشد.

درمان

درمان شامل جراحی در موارد علل مکانیکی و اقدامات مداخله‌گرانه (اینترونشنال) برای سایر موارد بکار می‌روند. بعلاوه، انجام روزانه ورزش‌های مخصوص در خانه و فیزیوتراپی و دارودرمانی باید همراه با سایر اقدامات بکار گرفته شوند.

انجام نورولیز (تخریب اعصاب) با امواج رادیویی در مواردی مفید است که درگیری مفاصل فاست یا ساکروایلیاک وجود داشته باشد. همچنین، نورولیز گانگلیون ریشه خلفی با امواج رادیویی بصورت پالس در مورد درد‌های انتشاری موثر می‌باشد.

درمان  جراحی

جراحی ستون فقرات فقط می‌تواند دو کار انجام دهد:

1. برداشتن فشار از روی ریشه عصب درگیر
2.  پایدار نمودن مفصل دردناک.

در حقیقت، جراحی بلافاصله قادر به از بین بردن درد بیمار نمی‌گردد، زیرا اصولاً جراحی بر روی محل دردناک ضایعه نمی‌باشد. برای مثال، جهت درد‌های انتشاری معمولاً دیسک تخلیه می‌گردد و التهاب و ادم (ورم) ریشه عصبی از چندین روز تا سه ماه ممکن است ادامه داشته باشد. جراحی دیسک برای کاهش درد‌های انتشاری موفق بوده ولی برای درد‌های ستون فقرات ناشی از بیرون زدگی دیسک تاثیری ندارد. همچنین می‌توان انتظار داشت که درد بیمار پس از انجام جراحی با روش بهم چسباندن مهره‌ها در لغزیدگی مهره (اسپوندیلویستزیس) می‌تواند کاهش پیداکند.

روند پس از جراحی

1. درد بیمار پس از عمل بدلیل آسیب‌های حین جراحی به ریشه‌های اعصاب ممکن است در ابتدا بدتر شده ولی سپس بتدریج رو به بهبودی می‌رود.
2. درد‌هایی که پس از عمل تسکیل یافته ولی دوباره بطور ناگهانی برگشت پیدا می‌کنند معمولاً بدلیل عود بیرون‌زدگی دیسک بوده که در 5 تا 10٪ موارد اتفاق می‌افتد.
3. عود بیرون زدگی دیسک معمولاً در سه ماهه اول پس از عمل بوجود می‌آید ولی احتمال بروز آن در هر زمانی وجود دارد.
4. اگر درد چند سال پس از عمل برگشت پیدا کند ممکن است بدلیل پیدایش تنگی مجدد کانال در همان سطح یا سطح دیگر باشد.
5. اگر درد هیچ‌گونه بهبودی پیدا نکرده باشد و در ام‌آرآی پس از عمل هنوز تنگی دیده شود باید به برداشتن  ناکافی فشار از روی ریشه عصب ناشی از بقایای دیسک مشکوک شد.

فیبروز اپیدورال (تشکیل بافت فیبری مزاحم در فضای بین مننژ و استخوان های اطراف)

اگر درد در ظرف یک سال به آهستگی ایجاد شود احتمال فیبروز اپیدورال وجود دارد. بافت اسکار (زخم) حاوی ریشه‌های عصبی نبوده و دردناک نمی‌باشد ولی در صورتی که ریشه عصبی به بافت اسکار چسبیده باشد به آن فیبروز اپیدورال گفته می‌شود.

البته از آنجائی که این یک یافته شایع می‌باشد و در موارد جراحی‌های موفق نیز وجود دارد در مورد منشأ درد بودن آن اختلافات نظر وجود دارد. علایم فیبروز اپیدورال به شکل‌های متنوعی می‌باشد. درد کمر و سیاتیک که با حرکات خفیف نیز بهتر می‌شود در 60٪ موارد وجود دارد. گرفتگی‌های شبانه عضلات نیز شایع است. وجود کمردرد به تنهایی در 25٪ موارد دیده می‌شود. 10٪ بیماران  علائم سندرومی دم اسبی (بصورت کاهش حس پرینه(کف لگن) همراه با اختلال اسفنکتری(عضلات اطراف حفرات بدن))  دارند.

گاهی اوقات مشکلاتی به مشکل اولیه بیمار اضافه می‌گردد، بنابراین، باید پس از عمل ورزش‌های مخصوص و فیزیوتراپی تا مدت‌ها ادامه یابد. انجام ورزش‌های مرتب پس از عمل جراحی دیسک همیشه ضروری بوده و جراحی به تنهایی درمان کننده نمی‌باشد. اگر ثابت کردن دو مهره بر روی یکدیگر موجب کشش روی مفاصل دیگر شود این عامل می‌تواند باعث بروز درد در آن مفاصل گردد. انجام بلوک اپیدورال جهت تشخیص منشا درد و شروع ورزش‌های مناسب می‌تواند مفید باشد.

کارگذاری الکترود‌های دایمی تحریک کننده نخاع در 87٪ بیماران مبتلا به درد‌ةای انتشاری و در 50٪ کل بیماران مفید بوده است. کارگذاری الکترود‌های تحریک کننده نخاع باید بعنوان قدم آخر در  این بیماران باشد چون فقط در 50٪ موارد تاثیر دارد. از سوی دیگر، دارای قیمت بالا و عوارض مشکل‌سازی مانند عفونت و یا شکستگی الکترود می‌تواند باشد.

کارگذاری داخل نخاعی پمپ مورفین در مواردی که کمردرد به تنهایی بوده یا درد دوطرفه در اندام‌ها وجود داشته باشد مناسب‌تر از کارگذاری الکترودهای تحریک کننده نخاع می‌باشد.

خلاصه

در پایان باید گفت که سندروم شکست جراحی کمر در واقع یک سندروم نبوده و علل متفاوت و درمان‌های گوناگونی دارد و یک روش مشخص درمانی برای آن  نمی‌توان ارایه داد. توصیه همیشه به این است که در مواردی که در ام‌‌آرآی و سی‌تی اسکن علایم فشار روی ریشه عصب وجود نداشته باشد نباید اقدام به جراحی مجدد نمود. عدم انجام ورزش و فیزیوتراپی مناسب پس از عمل باعث بدتر شدن وضعیت عضلات کمر شده که خود آن می‌تواند موجب درد مزمن  عضلانی گردد. انجام ورزش‌های منظم و مرتب پس از عمل در سندروم شکست جراحی کمر بهتر از انجام مجدد عمل جراحی بوده مگر درمورد عود بیرون‌زدگی دیسک که جراحی الویت دارد.