تزریق اپی کوندیلیت خارجی (Lateral Epicondylitis) تحت گاید سونوگرافی
آناتومی اپی کوندیل خارجی
عضله اکستنسور کارپی رادیالیس برویس (Extensor Carpi radialis brevis) عضله ای در سمت خارجی ساعد است که یک سر آن به برجستگی خارجی آرنج (اپی کوندیل خارجی) و سر دیگر آن به انگشتان دست متصل می شود. وظیفه این عضله باز کردن انگشتان و چرخاندن مج دست به سمت بیرون است.
در بیماری اپی کوندیلیت خارجی به دلیل استفاده مکرر از این عضله تندون (بافت همبندی که عضله را به استخوان متصل می‌کند) آن در محل آرنج دچار پارگی های مکرر میکروسکوپی و التهاب می‌شود. نتیجه این موضوع درد برجستگی خارجی آرنج است که با فعالیت بدتر می‌شود. به دلیل شیوع بالا این بیماری در بین تنیس بازان نام دیگر این بیماری آرنج تنیس باز است.
در تصویر زیر تندون ملتهب در این بیماری نشان داده شده است:
بیماری اپی کوندیلیت خارجی در 0.7% افراد به وجود می‌آید. در مطالعات نشان داده شده است که تزریق کورتیکواستروئید (یکی از دسته‌های داروهای ضد التهابی) درد و محدودیت حرکتی بیمار را به مقدار زیای کاهش می‌دهند. لازم به ذکر است که برای درمان طولانی مدت و جلوگیری از عود بیماری، بیمار باید فعالیت‌هایی را که باعث این بیماری شده‌اند، مانند کار سنگین با ابزارهایی مانند پیچ‌گوشتی، کاهش دهد.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک‌هایی که برای کنترل و درمان سندورم‌های درد انجام می‌شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند.
در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی‌شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش‌ها به عنوان روش‌های کلاسیک انجام تزریق شناخته می‌شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری‌های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می‌دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق‌تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت‌تر و طولانی‌تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می‌شود. از تصویربرداری‌هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک‌های مختلف از آن‌ها کمک گرفته می‌شود می‌توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری‌های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری‌هایی که برای انجام بلاک استفاده می‌شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس‌تر است و به دلیل نبودن پرتوهای یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربرداری سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می‌توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد. علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختارهای بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق‌تر و موثرتر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می‌کند. یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم‌های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند یا اضافه وزن شدید دارند (به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی) ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
در مطالعات انجام شده از جهت موفقیت طولانی مدت انجام تزریق با گاید سونوگرافی نشان داده شد. در 92% از بیماران بعد از 22 ماه درد و التهاب عود نکرده است و بیمار مشکلی نداشته است. این نکته قابل توجه است که در روش بلایند میزان موفقیت اولیه و در طولانی مدت بسیار کمتر از این مقدار به دست آمده‌است.
کاربردها
تزریق داخل تندون این عضله و بلاک آن برای تشخیص و درمان درد اپی کوندیلیت خارجی کاربرد دارد. استفاده تشخیصی این بلاک به این صورت است که اگر بعد از انجام تزریق درد بیمار بهبود یافت یعنی علت درد خود تندون بوده است و تندون‌ها و خود مفصل آرنج علت درد نیستند.
ممنوعیت‌ها
در افرادی که به دلیل بیماری‌ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می‌کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در صورت اختلال انعقادی به دلیل بیماری بسته به نظر پزشک و پس از انجام آزمایشات لازم می‌توان در صورت صلاحدید پزشک این تزریق را انجام داد.
تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد یا در صورت عفونت سیستمیک بدن باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود.
این تزریق نباید برای افرادی که در مسیر عبور سوزن تومور دارند انجام شود. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این تزریق باید با دقت بیشتری انجام شود.
نحوه انجام تزریق
برای داروهای تزریق معمولا از داروهای بی‌حسی یا کورتیکواستروئیدها (داروهای ضد التهابی) برای کاهش درد و التهاب استفاده می‌شود. در این روش سوزن از سمت خارج آرنج به سمت تندون‌های ملتهب در اپی کوندیل خارجی هدایت می‌شود. بیمار دست خود را به صورتی که سمت خارجی آرنج بالا باشد روی تخت می‌گذارد، سپس پزشک با لمس استخوان‌های آرنج و تصویربرداری سونوگرافی محل تزریق را مشخص می‌کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود. سپس سوزن وارد بافت می‌شود و بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تحت تصویربرداری همزمان سونوگرافی تزریق انجام می‌شود.
نحوه انجام تزریق:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده اپی کوندیل خارجی (LE):
تصویر سونوگرافی نشان دهنده سوزن در محل تندون‌های ملتهب اپی کوندیل خارجی:
بررسی‌های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می‌گیرند. با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی‌دردی پیدا می‌کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می‌کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می‌رود. به بیماران توصیه می‌شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می‌تواند نشانه عفونت باشد به پزشک متخصص مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی
به دلیل عبور نکردن ساختارهای آناتومیک حیاتی از محل تزریق، این تزریق جزو تزریقات امن به حساب می‌آید. احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن مانند آسیب دیدن عروق، تزریق داخل عروقی و یا آسیب دیدن اعصاب ناحیه به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی، به ندرت اتفاق می‌افتند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می‌افتد) و می‌توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت. دیگر عارضه این بلاک می‌تواند ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) باشد که به دلیل پرخون بودن بافت محل تزریق اتفاق می‌افتد. اما می‌توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن‌های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود. همچنین می‌توان از پک‌های سرمازا استفاده کرد. این پک‌ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند.