بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندرم‌های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی‌حسی و در مواردی کورتیکواستروئیدها (دسته‌ای از داروهای ضد التهابی) انجام می‌شود.
آناتومی عصب تیبیال
عصب تیبیال یکی از دو شاحه انتهایی عصب سیاتیک در پشت ران است. عصب سیاتیک از اعصاب نخاعی کمری منشا می‌گیرد، از داخل لگن پایین می‌آید و در وارد قسمت پشتی ران می‌شود. بعد از ورود به ران، این عصب تا بالای حفره پشتی زانو پایین می‌آید به دو شاخه پرونئال مشترک (common peroneal) و تیبیال (Tibial) تقسیم می‌شود. عصب تیبیال بعد از جدا شدن از عصب سیاتیک از پشت ساق پا به سمت پایین و داخل حرکت می‌کند، از زیر قوزک داخلی پا عبور می‌کند و به دو شاخه داخلی (Medial) و خارجی (Lateral) تقسیم می‌شود. این دو شاخه به کف پا و زیر انگشتان پا عصب دهی می‌کنند. شاخه داخلی مسئول عصب دهی قسمت داخلی کف پا و انگشتان شست تا چهارمین انگشت پا (انگشت کناری انگشت کوچک) و شاخه خارجی مسئول عصب‌دهی به قسمت خارجی کف پا و انگشتان چهارم و کوچک است. عصب تیبیال در مسیر خود به پشت پاشنه پا هم عصب‌دهی می‌کند.
در تصویر عصب سیاتیک و عصب تیبیال که ادامه آن است، نشان داده شده است:
در تصویر زیر عصب تیبیال در حفره پشتی زانو نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب‌دهی شده توسط عصب تیبیال (رنگ آبی) و دو شاخه انتهایی آن (با رنگ سبز و زرد) نشان داده شده‌است:
احتمال تحت فشار قرار گرفتن عصب تیبیال در پشت قوزک داخلی پا وجود دارد که باعث درد و بی‌حسی و گزگز در کف پا می‌شود. نام این بیماری سندرم تونل تارسال خلفی است (Posterior tarsal tunnel syndrome). درد این سندرم در شب‌ها بدتر می‌شود و معمولا باعث برهم خوردن خواب بیمار می‌شود. این سندرم معمولا بعد از پیچ خوردگی مچ پا، شکستگی مچ پا یا تنوسینویت (التهاب غلاف تندون‌ها) مچ پا ایجاد می‌شود. در تصویر زیر مسیر نرمال عصب در مقایسه با تحت فشار قرار گرفتن آن در این سندرم به همراه محل احساس درد و بی‌حسی نشان داده شده‌است:
درد در نواحی عصب‌دهی شده توسط عصب تیبیال اکثرا به دلیل رادیکولوپاتی کمری ایجاد می‌شود و نه اختلال خود عصب تیبیال. در رادیکولوپاتی کمری بیماری‌هایی مانند آرتریت ستون فقرات یا بیرون زدگی دیسک بین مهره‌ای ممکن است اعصاب کمری تحت فشار قرار دهند که باعث درد منتشر شونده به پاها می‌شود. همچنین تهاجم تومور به ریشه‌های اعصاب شبکه عصبی کمری یا به خود عصب تیبیال یا به عصب سیاتیک در نواحی بالاتر می‌تواند باعث دردی مشابه درد التهاب عصب تیبیال شود. برای افتراق این بیماری‌ها از التهاب عصب تیبیال از نوار عصب-عضله، تصویربرداری MRI، و شرح حال و معاینه فیزیکی استفاده می‌شود.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک‌هایی که برای کنترل و درمان سندرم‌های درد انجام می‌شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختارهای داخلی در هنگام تزریق دیده نمی‌شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش‌ها به عنوان روش‌های کلاسیک انجام تزریق شناخته می‌شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری‌های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می‌دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق‌تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت‌تر و طولانی‌تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می‌شود. از تصویربرداری‌هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک‌های مختلف از آن‌ها کمک گرفته می‌شود می‌توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری‌های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری‌هایی که برای انجام بلاک استفاده می‌شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس‌تر است و به دلیل نبودن پرتوهای یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد.
تصویربرداری سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می‌توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد. علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختارهای بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق‌تر و موثر‌تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می‌کند.
یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتوهای یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم‌های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
کاربردها
از این بلاک برای کنترل و تشخیص منشا سندرم‌های درد در پاشنه و کف پا (از جمله سندرم تونل تارسال) استفاده می‌شود. با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می‌توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام‌های درد از عصب تیبیال ای که بلاک شده است منتقل می‌شدند. یکی از کاربردهای این بلاک ایجاد بی‌حسی موضعی برای اعمال جراحی پا است. اگر هدف ایجاد بی‌حسی موضعی باشد معمولا این بلاک همراه با بلاک اعصاب سافنوس و پرونئال مشترک و یا شبکه عصبی کمری انجام می‌شود. این بلاک به خصوص برای ایجاد بی‌حسی موضعی در افرادی که توان تحمل عوارض بلاک اپی دورال کمری را ندارند استفاده می‌شود.
دیگر کاربرد این بلاک کنترل دردهای حاد و اورژانسی مانند دردهای بعد از جراحی و دردهای شکستگی مچ پا است. از این بلاک برای کنترل دردهای ناشی از تحت فشار قرارگرفتن عصب تیبیال در پشت زانو و اختلالات حرکتی و حسی ناشی از نوروپاتی (اختلال عصب) دیابتی هم استفاده می‌شود. بلاک دائمی عصب تیبیال برای کنترل دردهای دائمی ناشی از التهاب یا تحت فشار قرار گرفتن عصب انجام می‌شود. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای مواد بی‌حسی از مواد کشنده عصب، یا از سوزنی که با امواج رادیویی عصب را تخریب می‌کند، استفاده می‌شود. اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، می‌توان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیش‌بینی کرد.
ممنوعیت‌ها
در افرادی که به دلیل بیماری‌ای دیگر (مانند بیماری قلبی) داروهای ضد انعقاد مصرف می‌کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که به داروهای لازم برای تزریق حساسیت دارند یا در مسیر عبور سوزن تومور دارند، انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای بلاک عصب تیبیال در زانو، سوزن از سمت پشت حفره زانو به سمت عصب هدایت می‌شود. بیمار به شکم می‌خوابد، پا کمی خم می‌شود و پزشک با لمس عضلات در پشت زانو محل تزریق را مشخص می‌کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود و سوزن وارد بافت می‌شود. بعد از هدایت سوزن به سمت عصب با تصویربرداری همزمان سونوگرافی و اطمینان از درست بودن محل آن تزریق انجام می‌شود.
نحوه انجام بلاک:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده سوزن در محل عصب تیبیال:
بررسی‌های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می‌گیرند. ممکن است بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می‌کند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می‌رود.
به بیماران توصیه می‌شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می‌تواند نشانه عفونت باشد یا کاهش قدرت عضلات پا به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی، از جمله آسیب به شریان (سرخرگ) ها و ورید (سیاهرگ) های ناحیه، تزریق داخل شریانی یا وریدی، و یا آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می‌افتند.
احتمال ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) در بعضی بیماران وجود دارد که این عارضه به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می‌افتد. اما می‌توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن‌های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود. همچنین می‌توان از پک‌های سرمازا استفاده کرد. این پک‌ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می‌افتد) و می‌توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.