بلاک اعصاب پاراورتبرال سینه ای (Thoracic paravertebral) تحت گاید سونوگرافی
بلاک عصبی به معنی قطع پیام رسانی عصبی است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی اعصاب پاراورتبرال سینه ای
اعصاب نخاعی سینه ای مستقیما از نخاع منشا می گیرند و از بین مهره های ستون فقرات خارج می شوند و بلافاصله به 4 شاخه تقسیم می شوند. به اعصاب نخاعی سینه اعصاب پاراورتبرال هم گفته می شود. دو شاخه کوچک، که یکی به خود مهره ها و لایه های پوشاننده نخاع عصب دهی می کند و دیگری در سمت جلو به زنجیره اعصاب سمپاتیکی در جلوی ستون فقرات متصل می شود. دو شاخه اصلی شاخه های قدامی و خلفی هستند. شاخه خلفی به عضلات و پوست کمر عصب دهی می کند. شاخه قدامی به سمت جلو حرکت می کند، و عصب بین دنده ای را می سازد. عصب بین دنده ای تا سمت جلوی قفسه سینه حرکت می کند و مسئول عصب دهی به عضلات قفسه سینه، دنده ها و لایه خارجی پرده های پوشاننده ریه است.
در تصویر زیر این اعصاب به همراه ساختار های اطراف آن ها نشان داده شده اند:
کاربردها
از این بلاک برای تشخیص و درمان منشا سندروم های درد در دیواره قفسه سینه، قسمت بالایی شکم و ستون فقرات سینه ای استفاده می شود. بسته به محل انجام انجام بلاک و با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از عصب پاراورتبرال ای که بلاک شده است منتقل می شدند.
این بلاک اکثرا به صورت یک طرفه برای کنترل درد های مزمن و حادی که قفسه سینه را درگیر می کنند استفاده می شود. در این بلاک ماده بی حسی به اطراف اعصاب پاراورتبرال تزریق می شود و با پخش شدن موضعی ماده بی حسی تمام اعصاب محیطی (که پیام های درد را از دیواره قفسه سینه منتقل می کنند) و اعصاب سمپاتیک (قسمت مهمی از اعصاب خودکار بدن که مسئول انتقال پیام های درد از احشا قفسه سینه هستند) بلاک می شوند.
دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از شکستگی های فشاری مهره ها، هرپس زوستر (زونا) و سرطان دیواره قفسه سینه، قسمت بالایی شکم و ستون فقرات سینه ای است. این بلاک برای کنترل درد های بعد از توراکوتومی، شکستگی دنده ها در پشت بدن و درد های ناشی از نورالژی (اختلال) بعد از هرپس هم استفاده می شود.
بلاک دائمی عصب پاراورتبرال برای کنترل درد های سرطانی پیشرفته مانند تهاجم تومور به دیواره قفسه سینه، قسمت خلفی دنده ها، قسمت بالایی شکم و ستون فقرات سینه ای انجام می شود. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای مواد بی حسی از مواد کشنده عصب استفاده می شود. اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، می توان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و برخلاف تصویربرداری فلوروسکوپی می توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد. علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختار های باقت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق تر و موثر تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می کند.
یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم های حامله نیازمند تزریق وجود دارد.
لارم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند استفاده از دستگاه فلوروسکوپی کاربرد بیشتری دارد و بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت است.
ممنوعیت ها
این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند انجام شود.
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. همچنین در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود.
نحوه انجام بلاک
در حین انجام این بلاک از تصویر برداری همزمان سونوگرافی برای اطمینان از ورود سوزن به محل صحیح استفاده می شود. بیمار به حالت نشسته قرار می گیرد و پزشک با لمس پشت ستون فقرات محل تزریق را مشخص می کند و محل ورود سوزن با بتادین استریل می شود. با استفاده از تصویربرداری سونوگرافی محل عصب مشخص می شود و در نهایت سوزن وارد گردن می شود و تحت گاید سونوگرافی به سمت محل عصب هدایت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و محل قرارگیری پروب سونوگرافی در دو نمای مختلف:
تصاویر سونوگرافی قبل از ورود سوزن برای مشخص کردن محل عصب:
نحوه انجام تزریق تحت گاید سونوگرافی:
مراقبت های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرد. همچنین به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند. بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود.
عوارض جانبی احتمالی:
به دلیل نزدیک بودن پرده های پوشاننده ریه به محل تزریق خطر پنوموتوراکس (پاره شدن پرده پوشاننده ریه) وجود دارد که باعث تنگی نفس بیمار می شود. اگر سوزن خیلی به سمت خط وسط نخاع وارد شود احتمال تزریق داخل نخاع یا لایه های پوشاننده آن وجود دارد. آسیب به خود نخاع و اعصاب خارج شونده از آن معمولا باعث درد شدید می شود و یکی از عوارض احتمالی این تزریق است. می توان با دقت در درست بودن محل نوک سوزن و مشاهده آن توسط دستگاه سونوگرافی به آسانی جلوی تمامی این عوارض را گرفت. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و اکثرا در افرادی که نقص ایمنی دارند (افراد مبتلا به ایدز یا سزطان) اتفاق می افتد و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.