آناتومی مفصل زانو
مفصل زانو از اتصال استخوان ران و استخوان درشت نی ساق ساق پا تشکیل می‌شود. این مفصل مستعد ابتلا به آرتریت به دلیل عوامل مختلفی است که همه آن‌ها باعث تخریب غضروف مفصل می‌شوند. استئوآرتریت شایع ترین نوع آرتریت است که باعث درد زانو می‌شود. بعد از استئوآرتریت عوامل دیگر شامل موارد زیر است:
آرتریت روماتوئید و آرتریت بعد از صدمه فیزیکی. عوامل نادر درد زانو شامل بیماری‌های کلاژن عروقی، عفونت و بیماری‌های لنفی می‌شوند.
در تصویر زیر مفصل زانو نشان داده شده است:
موارد عفونی اغلب با علائم سیستمیک شدید مانند تب و لرز همراه هستند و به سادگی تشخیص داده می‌شوند و باید با دارو درمانی درمان شوند. بیماری‌های کلاژن عروقی نیازمند درمان‌های چند جانبه هستند و فقط با استفاده از تزریق نمی‌توان بیماری را به طور کامل درمان کرد. اما قسمت اصلی درمان این بیماری تزریق داخل مفصلی است. در اکثر بیماران مبتلا به درد زانو به دلیل استئوآرتریت و آرتریت بعد از آسیب فیزیکی، محل درد در اطراف زانو و قسمت پایینی ران است. فعالیت درد را بدتر می‌کند و استراحت و گرما شدت درد را برای مدت محدودی کم می‌کند. درد این بیماری می‌تواند باعث بر هم خوردن خواب بیمار شود. بعضی بیماران در هنگام حرکت دادن زانو احساس خشکی می‌کنند.
به علاوه دردی که توضیح داده شد، بیماران مبتلا به آرتریت، کاهش کارایی و دامنه حرکتی زیادی را تجربه می‌کنند که کارهای روزانه مانند راه رفتن، بالا رفتن از پله‌ها، پیاده شدن از ماشین یا سوار آن شدن را مشکل می‌کند. خشکی صبحگاهی و بعد از نشستن طولانی مدت در بین بیماران مبتلا به آرتریت زانو بسیار شایع است. با ادامه بیماری ممکن است تحلیل عضلانی رخ دهد که با از دست رفتن حمایت عضلات از مفصل، در نهایت مفصل زانو ناپایدار می‌شود. این ناپایداری در زمان راه رفتن بیمار روی سطوح ناهموار بسیار مشهود است.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک‌هایی که برای کنترل و درمان سندرم های درد انجام می‌شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختارهای داخلی در هنگام تزریق دیده نمی‌شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش‌ها به عنوان روش‌های کلاسیک انجام تزریق شناخته می‌شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری‌های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می‌دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت‌تر و طولانی‌تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می‌شود. از تصویربرداری‌هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک‌های مختلف از آن‌ها کمک گرفته می‌شود می‌توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری‌های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری‌هایی که برای انجام بلاک استفاده می‌شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس‌تر است و به دلیل نبودن پرتوهای یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربرداری سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می‌توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد.
علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختارهای بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق‌تر و موثرتر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می‌کند. یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتوهای یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم‌های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند یا اضافه وزن شدید دارند (به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی) ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
در مطالعات انجام شده از جهت بررسی موفقیت و عوارض روش بلایند نشان داده شده است که فقط 71% تا 93% از تزریقات با روش بلایند داخل مفصلی هستند و در بقیه موارد داروی مورد نظر به فضای داخل مفصلی نمی‌رسد. این تفاوت واضح در دقت تزریق به دلیل روش‌های مختلف انجام تزریق (بسته به محلی که سوزن از آن به سمت مقصل هدایت می‌شود) با روش بلایند است. در یکی از مطالعات انجام شده از جهت مقایسه دقت تزریق با روش بلایند و استفاده از گاید سونوگرافی نشان داده شد که دقت تزریق با گاید سونوگرافی 96% و در روش بلایند 77% بوده است. این اختلاف واضح نشان دهنده تاثیر فوق العاده تصویربرداری سونوگرافی در دقت تزریق است.
کاربردها
از این تزریق برای تشخیص و درمان دردهای زانو استفاده می‌شود. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از تزریق درد بیمار کاهش یافت یعنی علت درد بیمار التهاب مفصل زانو بوده است و نیازی به ادامه فرآیندهای تشخیصی و بررسی دیگر ساختارهای زانو و بررسی کردن دیگر بیمارهایی که می‌توانند درد زانو بدهند نیست.
ممنوعیت‌ها
در افرادی که به دلیل بیماری‌ای دیگر (مانند بیماری قلبی) داروهای ضد انعقاد مصرف می‌کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در صورت اختلال انعقادی به دلیل بیماری بسته به نظر پزشک و پس از انجام آزمایشات لازم می‌توان در صورت صلاحدید پزشک این تزریق را انجام داد. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد یا در صورت عفونت سیستمیک بدن باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود.
این تزریق نباید برای افرادی که در مسیر عبور سوزن تومور دارند انجام شود. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این تزریق باید با دقت بیشتری انجام شود.
نحوه انجام تزریق
برای داروهای تزریق معمولا از داروهای بی حسی یا کورتیکواستروئیدها (داروهای ضد التهابی) برای کاهش درد و التهاب استفاده می‌شود. در این روش سوزن از سمت خارج و بالای استخوان کشکک به سمت مفصل زانو هدایت می‌شود. بیمار به پشت روی تخت می‌خوابد و پای خود را خم می‌کند، سپس پزشک با لمس استخوان‌های زانو و تصویربرداری سونوگرافی محل تزریق را مشخص می‌کند.
بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود. سپس سوزن وارد بافت می‌شود و بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تحت تصویربرداری همزمان سونوگرافی تزریق انجام می‌شود.
نحوه انجام تزریق:
تصویر سونوگرافی نشان دنده سوزن در محل مفصل زانو:
بعد از هدایت سوزن با تصویربرداری سونوگرافی، می‌توان با استفاده از تصویربرداری فلوروسکوپی درست بودن محل نوک سوزن را تایید کرد. در تصویر فلوروسکوپی زیر سوزن در محل مفصل نشان داده شده است:
بررسی‌های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می‌گیرند.
با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی‌دردی پیدا می‌کنند، بعضی از بیماران افزایش درد موقتی بعد از انجام تزریق را تجربه می‌کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می‌رود. به بیماران توصیه می‌شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می‌تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی
به دلیل عبور نکردن ساختارهای حیاتی از محل تزریق، این تزریق جزو تزریقات امن به حساب می‌آید. احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن مانند آسیب دیدن عروق، تزریق داخل عروقی و یا آسیب دیدن اعصاب ناحیه به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده این ساختارها در تمام طول تزریق، به ندرت اتفاق می‌افتند. دیگر عارضه این بلاک می‌تواند ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) باشد که به دلیل پرخون بودن بافت محل تزریق اتفاق می‌افتد. اما می‌توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن‌های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود. همچنین می‌توان از پک‌های سرمازا استفاده کرد. این پک‌ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می‌افتد) و می‌توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.