بلاک شبکه عصبی سلیاک با روش قدامی کنار آئورتی برای درمان دردهای مزمن شکمی

بلاک به معنی قطع کردن مسیر درد است و هم کاربرد درمانی و هم کاربرد تشخیصی دارد و با تزریق مواد بی حسی و در مواردی همراه با کورتیکواستروئید برای کاهش التهاب انجام می شود.

آناتومی شبکه عصبی سلیاک

گانگیون ها گره های عصبی هستند که تعدادی عصب به آن ها وارد می شوند و بعد از یکی شدن با یک دیگر شاخه های جدیدی از گانگلیون خارج می شوند. گانگلیون های سمپاتیکی قفسه سینه در جلو/کنار مهره های ستون فقرات قرار دارند. شاخه های ورودی به این گانگیون ها مستقیما از اعصاب نخاعی (spinal nerves، اعصابی که از نخاع خارج می شوند و با عبور از فاصله بین مهره های ستون فقرات به سمت اندام های هدفشان حرکت می کنند) منشا می گیرند. همچنین خود این گانگلیون ها با یکدیگر ارتباط دارند و شاخه های نهایی خارج شده از آن ها به سمت ارگان های بدن حرکت می کند و بسیاری از  فعالیت های خودکار بدن را کنترل می کنند.

در تصویر زیر این گانگلیون ها (paravertebral ganglion) به همراه ساختار های مجاورشان نشان داده شده اند:

تعدادی از فیبرهای عصبی اعصاب نخاعی 5 تا 12 (اعصاب نخاعی خارج شده از فضای بین مهره ای 5 تا 12) بعد از عبور از زنجیره گانگلیون های سمپاتیکی قفسه سینه، به سه عصب اسپنیک بزرگتر (greater)، کوچکتر (lesser) و کوچکترین (least) تقسیم می شوند. این سه عصب بعد از عبور از دیافراگم و ورود به فضای شکم، در کنار شریان آئورت شبکه عصبی سلیاک (Celiac plexus) را تشکیل می دهند که از این شبکه عصبی شاخه های متعددی به سمت احشا شکم می روند و آن ها را عصب دهی می کنند.

عصب اسپلنچنیک بزرگتر از اعصاب بین مهره ای 5 تا 10، عصب اسپلنچنیک کوچکتر از اعصاب بین مهره ای 10 و 11 و عصب اسپلینک کوچکترین از اعصاب بین مهره ای 11 و 12 منشا می گیرد.

در تصاویر زیر این اعصاب و ساختار ها نشان داده شده اند:

احشا عصب دهی شده توسط شاخه های شبکه سلیاک (که خودش از به هم رسیدن 3 عصب اسپلنچنیک بزرگتر و کوجکتر و کوچکترین) تشکیل شده عبارت اند از انتهای تحتانی مری، معده، روده کوچک و نیمه اول روده بزرگ، غدد فوق کلیوی، پانکراس، طحال و سیستم صفراوی.

این شبکه عصبی و ساختار های اطراف آن در تصویر زیر نشان داده شده اند:

کاربرد ها

از این بلاک برای تشخیص منشا سندروم های درد در پهلو، قسمت بالایی شکم و ارگان های داخل شکم استفاده می شود. بسته به محل انجام انجام بلاک و با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از این شبکه عصبی که بلاک شده اند، منتقل می شدند. دیگر کاربرد های این بلاک عبارت اند از:

• درمان درد های پانکراس.
• درمان درد های کبدی.
• درمان درد های کیسه صفرا.
• درد های ناشی از نارسایی عروق روده (عروف مزانتریک).
• درمان درد های لوله گوارش از جمله معده، روده کوچک، و نیمه اول روده بزرگ.

این بلاک برای دردهایی با علت خوش خیم و درد هایی با علت بدخیم (مانند تومور ها) کاربرد دارد. بلاک دائمی که با تزریق مواد کشنده عصب انجام می شود و باعث بی درد دائمی می شود معمولا فقط درد هایی ناشی از سرطان کاربرد دارد و دیگر موارد با تزریق کورتیکواستروئید ها و بی حس کننده ها انجام می شوند. بلاک دائمی بعد از یک یا دو بلاک موقت انجام می شود. این بلاک برای افرادی کاربرد دارد که به بلاک موقتی پاسخ داده اند اما بعد از مدتی دردشان عود کرده است. در مطالعات انجام شده تا 89% از افرادی که برای درمان درد ناشی از سرطان بلاک دائمی انجام داده اند بی دردی داشته اند.

بررسی ها و آماده سازی های قبل از تزریق

قبل از انجام تزریق بیمار از جهت نوع درد و علائم عصبی مورد معاینه قرار می گیرد. اگر بیمار دارو ضد انعقاد مصرف می کند، با تشخیص پزشک دارو ها چند روز قبل از انجام بلاک قطع می شوند تا لخته شدن خون بیمار به حالت عادی برگردد.

همچنین برای بیمار یک آنژیوکت قرار داده می شود تا در صورت بروز عوارض مانند افت فشار و سرگیجه به بیمار دارو تزریق کرد. همچنین بیمار از جهت حساسیت به ماده کنتراست لازم حین تزریق بررسی می شود تا برای بیمار آلرژی ایجاد نشود.

نحوه انجام بلاک

در این روش سوزن از جلو و از کنار شریان آئورت به سمت شبکه سلیاک هدایت می شود. این روش در افرادی کاربرد دارد که به دلیل درد شکمی نمی توانند به شکم بخوابند. عیب این روش نسبت به دیگر روش های انجام این بلاک این است که برای رسیدن سوزن به شبکه سلیاک سوزن باید از داخل احشا شکمی عبور کند.

بیمار به پشت می خوابد، سپس پزشک با لمس شکم بیمار محل تزریق را مشخص می کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن پوست بیمار با بتادین استریل می شود و سوزن وارد بافت می شود. بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تزریق انجام می شود.

نحوه انجام تزریق:

حین انجام این تزریق از تصویربرداری همزمان CT Scan برای مشاهده مسیر عبور سوزن و هدایت آن به سمت هدف استفاده می شود. استفاده از تصویر برداری همزمان باعث کاهش ریسک عوارض جانبی می  شود. در تصاویر CT Scan زیر سوزن در محل شبکه سلیاک نشان داده شده است:

عوارض جانبی احتمالی

به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان CT Scan و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، احتمال درست نبودن محل سوزن بسیار کم است و عوارض ناشی از آن، از جمله آسیب به اعصاب نخاعی و تزریق داخل پرده های پوشاننده نخاع، تزریق داخل عروق، آسیب به کلیه، تزریق به دیسک بین مهره ای و التهاب آن، سوراخ شدن پرده جنب ریه ها (پنوموتوراکس) که باعث تنگی نفس می شود . آسیب به حالب به ندرت اتفاق می افتند. از دیگر عوارض جانبی احتمالی این بلاک به به دلیل بلاک شدن سیستم سمپاتیکی اتفاق می افتد می توان به افت فشار و اسهال اشاره کرد. عارضه احتمالی دیگر این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند.

ایجاد عفونت بعد از تزریق و تشکیل آبسه (کیسه حاوی چرک) نادر است و در افرادی که نقص ایمنی دارند، مخصوصا افراد مبتلا به سرطان یا ایدز، احتمال وقوع بالاتری دارد اما می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.